ASUHAN KEPERAWATAN (GAWAT DARURAT & KRITIS) KLIEN NY.

M DENGAN CA PARU DI RUANG ICU RSUD ULIN

BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH:
DEWI SINTA
113063J1210007

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN (GAWAT DARURAT & KRITIS) KLIEN NY.

M DENGAN CA PARU DI RUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

Telah disetujui oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Oktavin,S.Kep.,Ners, M. Kep Lukmanul Hakimi, S. Kep., Ners, M.Kep

 SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP KRITIS DI RUANG ICU
I. Pengkajian
Nama : Ny. M
Pengkajian Keperawatan Pasien di
No. RM : 1-40-xx-xx
ICU/ICCU
Jenis Kelamin : ( ) Laki-Laki

() Perempuan
Tanggal : 14-02-2022 Jam : 12.00 wita
Sumber Data :

( ) Pasien ( ) Keluarga ()) Lainnya

Rujukan :
( ) Ya()) Tidak( ) RS........................( ) Puskesmas.......................

( ) Dokter.......................

Diagnosis : Ca Paru

PendidikanPasien :

( ) S1 ( ) SMP( ) SMA( ) D3( ) S1

() Lainnya

Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga

Usia : 55 tahun

A. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak mampu batuk, auskultasi:
terdengar bunyi napas terdapat ronchi di lobus dekstra atas paru, pasien
terpasang opa
Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
B. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat penyakit dahulu pasien terdiagnosis kanker paru sejak januari 2022.

1
2. Riwayat kesehatan sekarang

Berdasarkan hasil pengkajian pada hari senin, 14 Februari 2022 pada

pukul. 12.00 wita. Pengkajian didapatkan dari hasil pemeriksaan di IGD
bahwa pasien sebelumnya masuk IGD dengan penurunan kesadaran sejak
siang tadi. Didapatkan hasil pengkajian di IGD bahwa pasien telah
terdiagnosis kanker paru sejak januari 2021, kemudian dievaluasi dan
dinyatakan proregssive disease dan dilanjutkan kemoterapi pertama, dan
dilanjutkan kemoterapi ke 2 pada tanggal 14 februari 2022. Berdasarkan
hasil pengkajian di IGD pasien masuk dengan keluhan nyeri kepala, saat
dilakukan pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran keadaan
umum lemah, GCS : E=1, V=1, M=1 total = 3, TTV : 115/75 mmHg,
Nadi=78 x/mnt, R=20 x/mnt, T= 36,7 C, SpO2 = 98%.

Dan berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada tanggal 14 februari

2022, keadaan umum pasien: coma atau mengalami penurunan kesadaran,
TTV : TD = 87/68 mmHg, Nadi = 106 x/mnt, R = 20 x/mnt, T = 36 C, SpO2
= 100%, GCS : E=1, V=1,M=1 total= 3, pasien terpasang infus ditangan
sebelah kiri dengan cairan infus NaCl, pasien terpasang DC dan NGT,
terpasang opa, dan alat ventilator. tidak mampu batuk, auskultasi : terdengar
bunyi napas terdapat ronchi di lobus dekstra atas paru, pasien terpasang opa.
Pasien hanya berada pada posisi terlentang diatas tempat tidur, skala
kekuatan otot 0.

Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan

mobilitas fisik, gangguan menelan

3. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak terkaji

2
C. Pemeriksaan fisik

1. Sistem pernafasan
Jalan nafas:
( ) Bersih () Sumbatan

Keterangan : Bersihan jalan napas tidak efektif

Pernafasan:

RR : 20 x/menit

SPO2 : 100%
Irama Napas : ( ) reguler ( ) ireguler
Suara napas : ( ) snoring
( ) gurgling

( ) stridor

Pola Napas :( ) bradipnea ( ) takipnea

( ) kusmaul ( ) biot

( ) cynes stoke ( ) dispnea

Penggunaan otot bantu nafas : ( ) tidak
() ya,sebutkan: ventilator

Cupping hidung : () tidak ( ) ya

Terpasang ETT : ( ) tidak

( ) ya, nomor : 7/20

Terpasang ventilator : ( ) tidak ()ya

Mode : VC-AC
TV : 380

RR : 20/20

PEEP :5

I:E :1:2

FiO2 : 80%
3
 Irama : ( ) tidak teratur () teratur

Kedalaman : ( ) tidak teratur ( ) teratur

Perkusi : () sonor ( ) hipersonor

Suara paru : () ronchi ( ) wheezing

( ) vesikuler
Sputum : ( ) putih () kuning
( ) hijau

Konsistensi : ( ) tidak kental () kental

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : 106 x/menit

Tekanan darah : 87/68mmHg

MAP : = (2 (87) + 68)

= (242) = 80,6

Pulsasi : ( ) kuat () lemah

( )teratur () tidak teratur

( ) cepat ( ) lambat
CRT : ( ) > 2 detik ( ) < 2 detik

Akral : ( ) hangat ( ) dingin

Suhu : 36 0C

Warna kulit : () kemerahan ( ) pucat ( ) cyanosis

Sirkulasi Jantung

Irama : ( ) tidak teratur () teratur

Ictus cordis : ( ) terlihat () tidak terlihat

4
 PMI : ( ) tidak teraba ( ) teraba

Lokasi :...........................

Perkusi : ( ) pekak ( ) redup

Suara Jantung : ( ) S1 S2 tunggal ( ) gallop ( ) murmur
Kardiomegali : ( ) ya ( ) tidak

Gambaran EKG : ( ) Sinus Rythm ( ) Sinus Takikardi

( ) Sinus Bradikardi ( ) Supra Ventrikular Takikardi

( ) AV Blok derajat 1( ) Supra Ventrikular Ekstra Sistol

( ) Atrial Fluter ( ) Atrial Fibrilasi
( ) Pacing Non Capture( ) AV blok derajat 2
( ) AV blok derajat 3
Nyeri dada : () tidak ( ) ya, Lama: ..............................

JVP : ()meningkat (> 4cm) ( ) normal (< 4cm)

Perdarahan : () tidak ( ) ya, Area perdarahan:.......................
Jumlah .................................................cc/ jam

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Sistem saraf pusat

Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporocoma () Koma

GCS :Eye: 1 Verbal: 1 Motorik: 1

Skala Sedasi

Ramsay scale : ( ) R1 : cemas, gelisah

( ) R2 : kooperatif, tenang

( ) R3 : hanya berespon terhadap perintah

( ) R4 : respon cepat terhadap ketukan di dahi atau

suara keras
( ) R5 : respon lambat terhadap ketukan di dahi

5
 atau suara keras
() R6 : tidak ada respon
Kekuatan otot :
0 0
0 0

Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

4. Sistem Gastrointestinal

Distensi : ( ) tidak ( ) ya, lingkar perut .......................... cm

Asites : ( ) tidak ( ) ya
Lesi : ( ) tidak ( ) ya

Bising Usus: 8 x/menit

Peristaltik : ( ) tidak () ya, lama: 8 x/menit

Defekasi : () tidak normal ( ) normal

Perkusi : () tympani ( ) hipertympani

Hepar : ( ) membesar ( ) tidak
Limpa : ( ) membesar ( ) tidak
Kandung kemih : ( ) distensi ( ) tidak
Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak

MasalahKeperawatan: tidak ada masalah

5. Sistem Perkemihan
Warna : ( ) bening () kuning ( ) merah ( ) kecokelatan
Distensi : () tidak ( ) ya

Penggunaan catheter urin : ( ) tidak () ya

No. Catheter urin : 16

Jumlah urin: 100 cc/ jam

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

6. Obstetri & Ginekologi

Hamil : () tidak ( ) ya, HPHT :......................................

Keluhan :..................................................................................................

Keterangan:................................................................................................

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

7. Sistem Hematologi

Perdarahan: ( ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) ekimosis

Lainnya :
........................................................................................................................

MasalahKeperawatan: tidak ada masalah

8. Sistem Muskuloskeletal & Integument
Turgor kulit : ( ) tidak elastis()elastis
Terdapat luka : () tidak ( ) ya,
Lokasi luka:..........................

Fraktur : () tidak ( ) ya,

Lokasi fraktur :..........................................................................

Kesulitan bergerak : ( ) tidak () ya

Penggunaan alat bantu : ( ) tidak () ya, Nama alat: Brancar

Edema : 0 0
0 0

Derajat pitting edema : tanpa edema 0

Lainnya :

MasalahKeperawatan : tidak ada masalah

 9. Alat invasif yang digunakan

Drain/ WSD : () tidak ( ) ya, Warna:......................

Jumlah: ................. cc/jam

IV Line : ( ) tidak () ya Lokasi: Tangan sebelah kiri

NGT : ( ) tidak () ya, Warna:

Jumlah: 60 cc/jam

Lainnya :

........................................................................................................................

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

D. Riwayat psikososial & spiritual
Psikososial
( ) Tidak ada gangguan psikologi ( ) Ada gangguan psikologi
Koping: ( ) menerima( ) menolak ( ) kehilangan ( ) mandiri
Afek : ( ) gelisah ( ) insomnia ( ) tegang ( ) depresi
HDR : ( ) emosional ( ) tidak berdaya ( ) rasa bersalah
Persepsi penyakit : ( ) menerima ( ) menolak

Hubungan keluarga harmonis : ( ) tidak ( ) ya

Spritual

Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stres dari sisi spiritual:

........................................................................................................................
E. Resiko cedera/ jatuh
() tidak ( ) ya
Morse Fall Scale :
Kriteria Skor
Riwayat jatuh Ya : 25 0
kurang dari 3 Tidak : 0
bulan terakhir
Diagnosis lainnya Ya : 15 0
Tidak : 0
Bantuan berjalan Furnitur : 30 0
Crutch, walker : 15
Tidak tirah baring, dapat berjalan, bantuan
minimal : 0
IV line Ya : 20 20
Tidak : 0
Cara Berjalan Terganggu : 20 10
Lemah : 10
Normal : 0
Status Mental Lupa keterbatasan : 15 0
Mengetahui kemampuan diri : 0
TOTAL 30
Catatan :

0 – 24: resiko jauh ringan

25-50 : resiko jatuh sedang
>51: resiko jatuh tinggi
Kriteria Skor
Usia Lebih dari 80 tahun : 0 2
Lebih dari 60 tahun : 1
Kurang dari 60 tahun : 2
Riwayat jatuh Tidak pernah : 0 0
<1 bulan : 1
>1 bulan : 2
Pirawat sekarang : 3
Aktivitas Mandiri : 0 2
Dibantu sebagian : 1
Dibantu penuh : 2
Mobilitas Mandiri : 0 4
Dengan alat bantu berpindah : 1
Koordinasi/keseimbangan buruk : 2
Dibantu sebagian : 3
Dibantu penuh : 4
Defisit Sensori Kacamata bukan bifokal : 0 5
Kacamata bifokal : 1
Kacamata multifokal : 2
Gangguan pendengaran : 3
Katarak/Glukoma : 4
Tidak dapat melihat : 5
Kognisi Orientasi baik : 0 4
Kesulitan untuk mengerti perintah : 1
Gangguan memori : 2
Kebingungan : 3
Disorientasi : 4
Pola BAB/BAK Teratur : 0 0
Inkontinensia urin/feces : 1
Nokturia : 2
Urgensi frekuensi : 3
 Pengobatan >4 jenis : 0 0
Anti hipertensi/ hipoglikemia/ antidepresan :
1
Sedasi/ psikotropika/narkotika : 2
Infus epidural/spinal : 3
Komorbiditas DM/Jantung/Stroke/ISK : 0 0
Gangguan saraf pusat/parkinson : 1
Paska bedah 0-24 jam : 2
TOTAL 16

F. Status fungsional

Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) mandiri () perlu bantuan Alat

bantu : .................................
Skala Ketergantungan : ( ) mandiri () total care ( ) patial care
Skala Aktivitas :4
Keterangan:
SkalaAktivitas Keterangan
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan

Peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau

berpartisipasi dalam perawatan

 Resiko Dekubitus ( Skala Norton)
Item Deskription Score
Keadaan Fisik Baik 4
Cukup 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1 1
Kesadaran Compos Mentis 4
Apatis 3
Sopor 2
Stupor/ Koma 1 1
Aktivitas Mandiri 4
Dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Berbaring 1 1
Mobilitas Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1 1
Inkoninensia Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering 2
Inkontinensia urin dan alvi 1 1
TOTAL 5

Catatan :

< 14 : Resiko tinggi

< 12 : Resiko sedang

>14 : Resiko rendah

G. Skala Nyeri

Nyeri :

( ) Ya () Tidak

( ) Nyeri akut Lokasi : ………. Durasi : ……….

( ) Nyeri kronis Lokasi : ………. Durasi : ……….

Score nyeri (0-10) : ……….

Nyerihilang :

( ) Minumobat( ) Istirahat( ) Mendengar musik ( ) Ubah Posisi

( ) Lain-lain : ……….
Nyerimempengaruhi :

( ) Tidur( ) Aktivitasfisik( ) Emosi ( ) Konsentrasi

( ) Nafsumakan ( ) Lainnya : ……….

Nyeri dengan pemasangan intubasi (Behaviour Pain Scale)

Item Deskription Scor
e
Facial Expression Relax 1
Partially tightened 2
Fully tightened 3
Grimacing 4
Upper limb No movement 1
Partially bent 2
Fully bent wit finger flexion 3
Permanently retraction 4
Compliance with Toleranting movement 1
ventilator Coughing but toleranting 2

vetilation for must of the

time
Fighting ventilator 3
Unable to control 4
 ventilation
TOTA
L

Catatan :

Tidak nyeri : 0
Nyeri ringan : 1-3
Nyeri sedang : 4-6
Nyeri berat : ≥ 7
1) Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tgl Jenis Hasil Nilai rujukan Analisa
pemeriksaan
1. Minggu, HEMATOL
13 OGI
Februari Hemoglobin 13.7 12.0-16.0 Leukosit atau sel darah
2022 Lekosit 14.5 (Hight) 4.0-10.5 putih berperan penting
(10.06.23) dalam membantu tubuh
melawan infeksi atau
penyakit lainnya. Jumlah
leukosit tinggi bisa
disebabkan oleh adanya
infeksi, tetapi bisa juga
menandakan adanya
penyakit tertentu yang perlu
diwaspadai, seperti
Eritrosit 4.42 4.00-5.30 kelainan darah atau kanker.
Hematokrit 40.7 37.0-47.0
Trombosit 285 150-450
RDW-CV 16.4 (Hight) 12.1-14.0 RDW normal dan MCV
tinggi. Ini dapat
mengindikasikan kondisi
hati atau penyalahgunaan
alkohol. Atau, seseorang
mungkin mendapatkan
hasil ini karena mereka
menggunakan obat
antivirus
atau kemoterapi . Jika
karakteristik darah lain juga
terpengaruh, ini dapat
menunjukkan anemia
 aplastik, kelainan langka
yang disebabkan oleh
produksi sel darah yang
tidak memadai.
MCV, MCH,
MCHC
MCV 92.1 75.0-96.0
MCH 31.0 28.0-32.0
MCHC 33.7 33.0-37.0
HITUNG
JENIS
Basophil 0.3 0.0-1.0 Eosinofil adalah salah satu
Eosinophil 0.3 (Low) 1..0-3.0 jenis sel darah putih di
dalam tubuh Anda yang
bertugas untuk melawan
parasit dan memunculkan
reaksi alergi.

Neutrophil 78.5 50.0-81.0

Limfosit 14.8 (Low) 20.0-40.0 Limfosit adalah salah satu
jenis sel darah putih. Seperti
halnya sel darah putih
lainnya, merupakan bagian
dari sistem kekebalan tubu
h yang bertugas untuk
melawan dan mencegah
penyakit infeksi, serta
membantu melawan
Monosit 6.1 2.0-8.0 kanker.
Basophil# 0.04 <1.00
Eosinophil# 0.04 <3.00
Neutrophil# 11.43 2.50-7.00
Limfosit# (Hight) 1.25-4.00
Monosit# 2.15 0.30-1.00
0.88
HEMOSTA
TIS >100.0 9.9-13.5 Enzim ini biasanya akan
Hasil PT (Hight) masuk ke aliran darah,
apabila ada kerusakan pada
hati. Itulah sebabnya, hasil
dari pemeriksaan SGPT
dapat digunakan untuk
mengindikasi adanya
Control 10.8 22.2-37.0 gangguan pada hati.
normal PT 112.1
Hasil APTT (Hight)
Control 24.8
normal APTT
KIMIA
GAS
DARAH
Suhu
PH 36.1
PCO2 7.160 (Low) 7.350-7.450 Analisa gas darah adalah
TCO2 79.8 (Hight) 35.0-45.0 prosedur pemeriksaan
PO2 31.0(Hight) 22.0-29.0 medis yang bertujuan untuk
HCO3 107.0(Hight) 80.0-100.0 mengukur jumlah oksigen
O2 saturasi 28.5(Hihgt) 22.0-26.0 dan karbon dioksida dalam
Base Excess 96.0 75.0-99.0 darah.
(BE) 0.0 -2.0-3.0 Tes analisa gas darah sering
%FIO2 80 disertai dengan
pemeriksaan lain, seperti
tes glukosa darah untuk
memeriksa kadar gula
darah dan tes darah
 kreatinin untuk
mengevaluasi fungsi ginjal.

Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas

Foto Thorak AP:

- Lesi opasitas pada paracardial kanan

- Cor : Ukuran kesan membesar
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : - Suspek massa paru kanan DD/pnemoni
o Slight cardiomegaly

Pemeriksaan thorak AP:

CRT = A + B
C
Keterangan :
A = jarak MSP dengan dinding kanan terjauh jantung
B = jarak MSP dinding kiri terjauh jantung
C = jarak titikterluar bayangan pada kanan dan kiri
Jika, CRT >0,5 maka dikategorikan sebgaai cardiomegaly

Jawab :
CRT = 7 + 6 = 0,81
16
Kesimpulan : karena nilai rationya melebihi >0,5 , maka jantung pasien tersebut
dikategorikan cardiomegaly (terjadi pembesaran jantung)

USG ABDOMEN + THORAX

HEPAR
Ukuran normal, intesitas echoparekim homogeny normal kapsula intak, sudut tajam,
tepi rata. Ductus biliaris intrahepatal tidak dilatasi. V portal/hepatica tidak melebar.
Tak tampak nodul.
GB : diding tak menebal, tak tampak massa/batu, tampak polip GB multiple uk 7 mm.
Pancreas : normal, tak tampak nodul
Speen : ukuran tak membesar, tidak tampak nodul/cyst
Ren Dextra/sinistra:
Ukuran normal, intesitas echocortex homogeny normal, tak tampak batu/ectasis/kista
VU normal, dinding tak menebal, tak tampak batu/massa
Tak tampak KGB paraaorta maupun illiaca

Kesimpulan :
- Polip GB multiple uk 7 mm
- Tak tampak mestase liver/tak tampak hipetrofi KGB paraaorta/iliaca
- Liver, lien, pancreas, ren, VU dalam batas normal

Foto Thorax kesan cardimegaly

Curiga nodul paru kanan bawah batas tegas irregular
Tak tampak destruksi costa/scapula, clavicula
2) Terapi dan Drug studi
Nama Indikasi Kontraindikasi Mekanisme obat Efek samping Menerapkan
Obat prinsip 12 Benar
pemberian obat
Curcuma Obat curcuma berfungsi Hipersensitif bagi Thiamine Hipersensitif: 1. Benar klien
3x1 untuk : yang memiliki alergi hydrochloride pertama 1. Gatal-gatal 2. Benar obat
1. Berperan dalam kali ditemukan pada 2. Mual 3. Benar dosis
produksi energi tahun 1897 dan 3. Muntah 4. Benar cara
2. Menjaga kinerja pertama kali dibuat 4. diare pemberian
sistem saraf versi artifisialnya pada 5. Benar waktu
3. Menjaga kesehatan 1936. Thiamine 6. Benar
kulit, kuku, rambut hydrochloride dapat dokumentasi
4. Menghindarkan ditoleransi dengan 7. Benar penkes
risiko penyakit baik oleh tubuh dan 8. Benar hak pasien
jantung keamanan 9. Benar pengkajian
5. Menghindarkan penggunaannya pada 10. Benar evaluasi
risiko wanita hamil oleh 11. Benar reaksi
penyakit kanker FDA dimasukkan terhadap
6. Mencegah dalam kategori A. makanan
terjadinya stroke dan 12. Benar reaksi
tekanan darah tinggi terhadap obat
7. Menormalkan
sistem metabolisme
dalam tubuh
 8. Berperan dalam
produksi DNA dan
RNA
9. Menjaga kesehatan
mata
10. Menambah nafsu
makan
KSR KSR 600 adalah sediaan Hindari penggunaan KSR 600 bertindak Efek samping 1. Benar klien
1x1. tablet yang mengandung pada pasien dengan sebagai pengganti ion- penggunaan KSR 2. Benar obat
Potasium Clorida atau kondisi: ion Kalium elektrolit, 600 yang mungkin 3. Benar dosis
KCl. KSR 600 1. Gagal ginjal selain itu KSR 600 terjadi adalah: 4. Benar cara
digunakan untuk lanjut. juga dapat digunakan 1. Mual, muntah pemberian
membantu mengobati 2. Hiperkalemia. sebagai sumber 2. Perut kembung, 5. Benar waktu
dan mencegah 3. Penyakit Kation. Kation utama sakit perut 6. Benar
hipokalemia Addison yang dari cairan intraseluler 3. Diare dokumentasi
(menurunnya kadar tidak diobati. penting untuk 4. Perdarahan 7. Benar penkes
kalium di dalam darah). 4. Dehidrasi akut. pemeliharaan asam- gastrointestinal 8. Benar hak pasien
basa dan 9. Benar pengkajian
keseimbangan cairan 10. Benar evaluasi
dan elektrolit sel. 11. Benar reaksi
terhadap
makanan
12. Benar reaksi
terhadap obat
Peptisol Peptisol adalah susu 1. Menurunkan koles 1. Benar klien
3 x untuk keperluan medis terol LDL (buruk) 2. Benar obat
100cc khusus yang digunakan dan 3. Benar dosis
untuk mengontrol diet meningkatkan kole 4. Benar cara
pada masa pemulihan sterol HDL (baik) pemberian
dari sakit dengan protein 5. Benar waktu
tinggi. 2. Menurunkan 6. Benar
kadar trigliserida dokumentasi
7. Benar penkes
3. Membantu 8. Benar hak pasien
mencegah 9. Benar pengkajian
penyakit jantung 10. Benar evaluasi
4. Membantu 11. Benar reaksi
perawatan terhadap
penderita diabetes makanan
tipe 1 12. Benar reaksi
5. Meningkatkan terhadap obat
fungsi dan kerja
otak

6. Menjaga kesehatan
kulit
 7. Mengurangi gejala
arthritis

Inj. Omz Omeprazole adalah obat Kontraindikasi Omeprazole yang Efek samping 1. Benar klien
1 x 40 g yang digunakan untuk omeprazole jika masuk ke dalam tubuh umum omeprazole 2. Benar obat
menangani dan terjadi reaksi alergi merupakan bentuk berupa mual, 3. Benar dosis
mencegah tukak terhadap obat. obat yang tidak aktif. muntah, diare, sakit 4. Benar cara
lambung, esofagitis Peringatan untuk Obat ini kemudian kepala, pusing, pemberian
erosif, dan kondisi lain tidak menggunakan akan diaktifkan nyeri abdomen, 5. Benar waktu
yang terkait asam omeprazole dalam melalui proses serta rasa kembung. 6. Benar
lambung berlebih, seperti jangka panjang dan protonasi dalam Efek samping yang dokumentasi
sindrom Zollinger- observasi terhadap suasana asam di lebih jarang terjadi 7. Benar penkes
Ellison. efek samping obat, lambung. Bentuk aktif berupa sakit 8. Benar hak pasien
khususnya pada tersebut kemudian punggung, lemas, 9. Benar pengkajian
pengguna obat yang akan secara ireversibel serta bercak 10. Benar evaluasi
memiliki penyakit berikatan dengan kemerahan pada 11. Benar reaksi
jantung, hepar, H+/K+-ATPase dalam kulit. Omeprazole terhadap
osteoporosis, sel parietal lambung. juga dapat makanan
osteopenia, atau Hal ini akan menyebabkan efek 12. Benar reaksi
hipomagnesemia. mengaktifkan sistein samping yang lebih terhadap obat
pada pompa asam di serius berupa kolitis
lambung sehingga akibat
terjadi penekanan infeksi Clostridium
sekresi asam lambung, difficile,
 baik basal maupun hipomagnesemia,
terstimulasi serta nefritis
interstitial akut.
Levfloxa Obat Levofloxacin Sebaiknya tidak Quinolone merupakan Efek samping 1. Benar klien
cin 1 x antara lain digunakan diberikan pada golongan antibiotik Levofloxacin yang 2. Benar obat
750 g sebagai terapi untuk: pasien dengan yang digunakan untuk mungkin timbul 3. Benar dosis
riwayat hipersensitif mengatasi berbagai antara lain. 4. Benar cara
1. pneumonia atau
terhadap penyakit akibat infeksi pemberian
infeksi paru-paru 1. Efek saluran
Levofloxacin atau bakteri. 5. Benar waktu
pencernaan,
2. bronkitis kronik antibiotik quinolon 6. Benar
Antibiotik quinolone b misalnya mual,
eksaserbasi akut lainnya. dokumentasi
ekerja dengan cara diare, dan
7. Benar penkes
3. sinusitis akut menghambat enzim konstipasi
8. Benar hak pasien
topoisomerase IV dan 2. Sakit kepala,
4. infeksi kulit dan 9. Benar pengkajian
DNA gyrase yang insomnia,
struktur kulit 10. Benar evaluasi
diperlukan oleh pusing,
11. Benar reaksi
bakteri untuk tendinitis
5. infeksi saluran kemih terhadap
memperbanyak diri. 3. Hipoglikemia
makanan
6. prostatitis bakterialis (kadar gula
12. Benar reaksi
kronik darah rendah)
terhadap obat
atau
7. demam tifoid
hiperglikemia
(kadar gula
darah tinggi)
4. Artralgia (nyeri
sendi)
5. Artritis (radang
sendi)
6. Demam,
penurunan
penglihatan
sementara,
terbakar pada
mata, nyeri,
kering, gatal,
atau tidak
nyaman
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS :- Perubahan membrane Gangguan pertukaran gas
alveolus-kapiler
DO:
- Keadaan umum pasien:
coma/penurunan
kesadaran
- PCO2 meningkat 79.8
mmHg
- pH arteri meningkat
7.160
- PO2 meningkat 107.0
mmHg
- Auskultasi : terdengar
bunyi napas terdapat
ronchi di lobus dekstra
atas paru
- TTV :
TD = 87/68 mmHg
Nadi = 106 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36 C
SpO2 = 100%

DS:- Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas

tidak efektif
DO: Sekresi yang tertahan
- Keadaan umum
pasien:
coma/penurunan
 kesadaran
- Tidak mampu batuk
- Auskultasi : terdengar
bunyi napas terdapat
ronchi di lobus
dekstra atas paru
- Pasien terpasang opa
- TTV :
TD = 87/68 mmHg
Nadi = 106 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36 C
SpO2 = 100%

2. DS:- Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

DO:
- Keadaan umum
pasien: coma/
penurunan kesadaran
- Pasien hanya berada
pada posisi terlentang
diatas tempat tidur
- Skala kekuatan otot :

0 0
0 0

3. DS: - Gangguan serebrovaskular Gangguan menelan

DO:
- Keadaan umum
pasien coma/
penurunan kesadaran
- Pasien tampak
terpasang opa
- Pasien tampak
terpasang NGT
- Makan/minum pasien
melewati NGT
I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane alveolus-
kapiler ditandai dengan Keadaan umum pasien: coma/penurunan kesadaran, tidak
mampu batuk, auskultasi : terdengar bunyi napas terdapat ronchi di lobus dekstra
atas paru, TTV : TD = 87/68 mmHg, Nadi = 106 x/mnt, R = 20 x/mnt, T = 36 C,
SpO2 = 100%
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas,
sekresi yang tertahan ditandai dengan Keadaan umum pasien : coma/penurunan
kesadaran, tidak mampu batuk, auskultasi : terdengar bunyi napas terdapat ronchi di
lobus dekstra atas paru, pasien terpasang opa, TTV : TD = 87/68 mmHg, Nadi = 106
x/mnt, R = 20 x/mnt, T = 36 C, SpO2 = 100%
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan keadaan umum pasien : coma/penurunan kesadaran, pasien hanya berada
pada posisi terlentang diatas tempat tidur, skala kekuatan otot 0
4. Gangguan menelan berhubungan gangguan serebrovaskular ditandai dengan
keadaan umum pasien coma/ penurunan kesadaran, pasien tampak terpasang opa,
pasien tampak terpasang NGT

II. Perencanaan
Dx Kep :
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Masalah
1. Tujuan : Pemantauan respirasi
Setelah dilakukan (I.01014)
tindakan asuhan Observasi: Observasi:
keperawatan selama 1. Monitor frekuensi, 1. Mengetahui rata-rata
1x24 jam diharapkan irama, kedalaman dan kedalaman dan usaha
gangguan pertukaran upaya napas napas pasien
gas dapat teratasi 2. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui pola
dengan kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan napas pasien
1. Pola napas pasie batuk efektif 3. Mengetahui kemampuan
dalam batas 4. Monitor adanya batuk efektif
normal RR= 15-20 sputum 4. Mengetahui adaya
 x/mnt 5. Monitor adanya produksi sputum
2. PCO2, PO2, dan sumbatan jalan napas 5. Untuk mengetahui
PH arteri dalam 6. Palpasi kesimetrisan adanya sumbatan yang
batas normal ekspansi paru membuat aspirasi
3. TTV pasien dalam 7. Auskultasi bunyi 6. Agar mengetahui adanya
rentang normal: napas ketidaksimetrisnya paru
TD=120/80 8. Monitor saturasi 7. Mengetahui adanya suara
mmHg oksigen napas tambahan
N = 81 x/mnt 9. Monitor nilai AGD 8. Mengetahui standara O2
R= 15-20 x/mnt 10. Monitor hasil X-ray dalam tubuh
T = 36C-37C toraks 9. Untuk mengetahui nilai
SpO2 = 100% AGD
10. Untuk mengetahui hasil
x-ray dan sampel
Terapeutik : Terapeutik:
1. Atur interval 1. Memantau respirasi
pemantauan respirasi setiap 1 jam sekali
sesuai kondisi pasien 2. Mencatat perkembangan
2. Dokumentasikan hasil pasien
pemantauan
Edukasi: Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan 1. Agar mengetahui
prosedur pemantauan tindakan yang akan
2. Informasikan hasil dilakukan
pemantauan 2. Memonitor hasil
2. Tujuan : Manajemen Jalan
Setelah dilakukan Nafas (I.01011)
tindakan keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x 24 jam 1. Monitor pola napas 1. Mengetahui kondisi
diharapkan bersihan (frekuensi, kedalaman, pola napas (frekuensi,
jalan napas teratasi, usaha napas) kedalaman, usaha
dengan kriteria hasil : napas)
1. Pasien dapat 2. Monitor bunyi napas 2. Mengetahui bagimana
melakukan batuk tambahan (mis. bunyi napas tambahan
 efektif Gurgling, mengi, (mis. Gurgling, mengi,
2. Tidak ada suara weezing, ronkhi kering) weezing, ronkhi
tambahan mengi, 3. Monitor sputum kering)
whezzing dan ronchi (jumlah, warna, aroma) 3. Mengetahui sputum
(jumlah, warna,
3. Tidak ada tanda-
aroma)
tanda sianosis, pucat,
akral dingin, RR= 15-
20 x/mnt Terapeutik Terapeutik
1. Posisikan semi-Fowler 1. Agar jalan nafas tidak
4. Frekuensi napas
atau Fowler terhambat
membaik
2. Berikan minum hangat 2. Agar pasien mudah
5. Pola nafas membaik
dalam bernafas
3. Lakukan penghisapan
3. Agar dapat
lendir kurang dari 15
memberikan efek
detik
relaksasi
4. Berikan oksigen, jika
4. Membersihakn jalan
perlu
nafas

Edukasi
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
1. Agar terpenuhinya
2000 ml/hari, jika tidak
asupan cairan 2000
kontraindikasi.
ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk
2. Untuk mengeluarkan
efektif
sputum
Kolaborasi:
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
jika perlu
3. Tujuan : Dukungan Mobilitas Fisik
Setelah dilakukan (I.06171) Observasi
asuhan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi adanya 1. Untuk mengetahui
gangguan mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik adanya nyeri atau
dapat teratasi dengan lainnya keluhan fisik lainnya
kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi 2. Untuk mengetahui
1. Kemampuan fisik melakukan toleransi fisik
melakukan aktivitas ambulasi melakukan ambulasi
sehari-hari meningkat 3. Monitor frekuensi 3. Agar mengetahui
2. Pasien mampu jantung dan tekanan frekuensi jantung dan
berpindah dengan alat darah sebelum memulai tekanan darah sebelum
atau tanpa bantuan ambulasi memulai ambulasi Agar
3. Pasien mampu 4. Monitor kondisi umum mengetahui kondisi
beraktivitas selama melakukan umum selama

ambulasiselama melakukan ambulasi

melakukan aktivitas
Terapeutik
Terapeutik
1. Agar mempermudah
1. Fasilitasi aktivitas dalam rentang gerak
ambulasi dengan alat 2. Agar pasien masih ada
bantu (mis. tongkat, aktivitas dalam
kruk) bergerak
2. Fasilitasi melakukan 3. Agar menjaga
mobilisasi fisik, jika keamanan dari pasein
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi

Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan 1. Agar mengetahui
 prosedur ambulasi tujuan dan prosedur
2. Anjurkan melakukan ambulasi
ambulasi dini 2. Agar pasien masih ada
3. Ajarkan ambulasi aktivitas dalam
sederhana yang harus bergerak
dilakukan 3. Agar pasien dapat
berlatih dalam bergerak.
4. Tujuan : Dukungan perawatan diri
Setelah dilakukan : makan/minum (I.11351)
asuhan keperawatan
Observasi :
selama 2 x 24 jam
Observasi :
gangguan menelan dapat
1. Identifikasi diet yang
teratasi dengan kriteria 1. Untuk mengetahui diet
dianjurkan
hasil: untuk pasien
2. Monitor kemampuan
1. Mempertahankan 2. Agar tidak ada reflek
menelan
makanan di mulut muntah
3. Monitor status hidrasi
meningkat 3. Untuk mencegah
pasien, jika perlu
2. Reflek menelan terjadinya hidrasi
meningkat Terapeutik :
Terapeutik:
3. Kemampuan
1. Ciptakan lingkungan
mengosongkan
1. Agar pasien merasa
yang menyenangkan
mulut meningkat
nyaman
selama makan
4. Usaha menelan
2. Agar pasien adanya
2. Atur posisi yang nyaman
meningkat
rangsangan nafsu makan
untuk makan/minum
5. Frekuensi tersedak
3. Agar mempermudah
3. Lakukan oral hygiene
menurun
pasien minum
sebelum makan, jika
6. Batuk menurun
4. Untuk meningkatkan
perlu
7. Muntah menurun
nafsu makan pasien
4. Sediakan sedotan untuk
minum,sesuai kebutuhan
5. Siapkan makanan
dengan suhu yang
meningkatkan nafsu
makan
6. Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
7. Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika
perlu
8. Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika
tersedia

Kolaborasi :
Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian
1. Kolaborasi dengan
obat
dokter
III. Implementasi
No. Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1. Gangguan pertukaran Pemantauan respirasi (I.01014) Ners Senin, 14 Februari 2022
gas berhubungan dengan Observasi: Dewi Pukul, 14.10 wita
perubahan membrane 12.15 1. Memonitor frekuensi, irama, S:-
alveolus-kapiler ditandai wita kedalaman dan upaya napas
dengan keadaan umum dengan cara memonitor R= 20 O:
pasien: coma/penurunan x/mnt, irama lambat. - Keadaan umum pasien:
kesadaran, tidak mampu 2. Memonitor pola napas coma/penurunan kesadaran
batuk, auskultasi, 3. Memonitor kemampuan batuk - PCO2 meningkat 79.8 mmHg
terdengar bunyi napas efektif dengan cara (pasien - pH arteri meningkat 7.160
ronchi di lobus dexstra 12. 15 mengalami penurunan - PO2 meningkat 107.0 mmHg
atas paru, TTV= 87/68 wita kesadaran, tidak ada refleks - Auskultasi : terdengar bunyi napas
mmHg, Nadi= 100x mnt, batuk) terdapat ronchi di lobus dekstra atas
R=20 x/mnt, T = 36 C, 4. Memonitor adanya sputum pada paru
SpO2 = 100% saat melakukan suction, sputum - TTV :
berwarna kuning kental. TD = 87/69 mmHg
5. Monitor adanya sumbatan jalan Nadi = 111 x/mnt
12.30 W napas dengan cara memasang R = 20 x/mnt
wita opa dan melakukan suction T = 36,6 C
selama 15 detik. SpO2 = 100%
6. Mempalpasi kesimetrisan A : Masalah Gangguan pertukaran gas
ekspansi paru dengan cara belum teratasi
pemeriksaan 99
 12.45 7.
W Mengsuskultasi bunyi napas P : - Lanjutkan intervensi Pemantauan
wita pada dada pasien terdapat suara Respirasi:
ronchi pada di lobus dexstra atas 1. Monitor frekuensi, irama,
paru, kedalaman dan upaya napas
8. Memonitor saturasi oksigen 2. Monitor pola napas
12.46 dengan alat ventilator SpO2 3. Monitor kemampuan batuk efektif
wita 100% 4. Monitor adanya sputum
9. Monitor hasil X-ray toraks 5. Monitor adanya sumbatan jalan
Terapeutik : napas
1. Mengatur interval pemantauan 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
respirasi sesuai kondisi pasien 7. Auskultasi bunyi napas
dengan cara memantau respirasi 8. Monitor saturasi oksigen
pasien tiap 1 jam dalam 24 jam 9. Monitor hasil X-ray toraks
2. Mendokumentasikan hasil 10. Atur interval pemantauan respirasi
pemantauan sesuai kondisi pasien
13.00 Edukasi: 11. Dokumentasikan hasil pemantauan
wita 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan hasil
pemantauan -
2. Bersihan jalan napas tidak Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Ners Senin, 14 Februari 2022
efektif berhubungan Dewi Pukul, 14.10 wita
Observasi:
dengan hipersekresi jalan S :-
napas, sekresi yang 12.15
1. Memonitor pola napas dengan cara
tertahan ditandai dengan wita O:
memonitor respirasi pasien
Keadaan umum pasien : - Keadaan umum pasien :
20x/mnt. Memonitor bunyi napas
coma/penurunan coma/penurunan kesadaran
tambahan dengan cara
kesadaran, tidak mampu - Tidak mampu batuk
mengauskultasi terdengar bunyi
batuk, auskultasi : - Auskultasi : terdengar bunyi napas
napas terdapat ronchi di lobus
terdengar bunyi napas terdapat ronchi di lobus dekstra atas
dekstra atas paru.
terdapat ronchi di lobus 12. 15 paru
2. Memonitor sputum warna dan
dekstra atas paru, pasien wita - Pasien terpasang opa
kekentalan (warna sputum kuning
terpasang opa, TTV : TD - TTV :
dan konsitensi sputum kental).
= 87/68 mmHg, Nadi = TD = 87/69 mmHg
106 x/mnt, R = 20 x/mnt, Terapeutik: Nadi = 111 x/mnt
T = 36 C, SpO2 = 100% R = 20 x/mnt
1. Memposisikan semi-Fowler atau
13.00 T = 36,6 C
Fowler
wita SpO2 = 100%
2. Memberikan minum hangat dan
diet 150 cc via NGT
A: Masalah bersihan jalan napas tidak
3. Melakukan penghisapan lendir
efektif belum teratasi
kurang dari 15 detik

P : - Lanjutkan intervensi:
1. Monitor bunyi
 4. Memberikan oksigen sebelum napas tambahan
melakukan suction.
(mis. Gurgling,
Edukasi : mengi, weezing, ronkhi kering)

1. Menganjurkan asupan cairan 2. Monitor sputum (jumlah, warna,

450cc /hari, jika tidak aroma.

kontraindikasi. 3. Posisikan semi- Fowler atau

Fowler
Kolaborasi :
4. Berikan minum hangat dan diet
1. Mengolaborasi pemberian 150 cc via NGT
bronkodilator, ekspektoran, 5. Lakukan penghisapan lendir
mukolitik, jika perlu, kurang dari 15 detik

6. Berikan

Oksigen sebelum suction

7. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
Ekspektoran.

2. Gangguan mobilitas fisik Dukungan mobilisasi I.05173 Ners Senin, 14 Februari 2022
berhubungan dengan Observasi : Dewi Pukul, 14.10 wita
penurunan kekuatan otot 12.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri S :-
ditandai dengan keadaan wita atau keluhan fisik lainnya O:
umum pasien : 2. Mengidentifikasi toleransi fisik - Keadaan umum pasien : coma/
coma/penurunan melakukan pergerakan penurunan kesadaran
kesadaran, pasien hanya 3. Memonitor frekuensi jantung dan - Pasien hanya berada pada posisi
berada pada posisi tekanan darah sebelum memulai terlentang diatas tempat tidur
terlentang diatas tempat mobilisasi dengan cara mengukur - Skala kekuatan otot :
tidur, skala kekuatan otot TTV pasien dengan hasil : 0 0
0 12. 15 TTV : 0 0
wita TD = 87/68 mmHg - TTV :
Nadi = 106 x/mnt TD = 87/69 mmHg
R = 20 x/mnt Nadi = 111 x/mnt
T = 36 C R = 20 x/mnt
SpO2 = 100% T = 36,6 C
4. Memonitor kondisi umum selama SpO2 = 100%
melakukan mobilisasi
Terapeutik : A : Masalah gangguan mobilitas fisik
1. Memfasilitasi aktivitas mobilitas belum teratasi
dengan alat bantu dengan cara
memasang pagar pengaman P : - Lanjutkan Intervensi dukungan
12.30 tempat tidur mobilisasi:
wita 2. Memfasilitasi melakukan 1. Identifikasi toleransi fisik
pergerakan jika perlu melakukan pergerakan
 3. Melibatkan keluarga untuk 2. Monitor frekuensi jantung dan
membantu pasien dalam tekanan darah sebelum memulai
meningkatkan pergerakan dengan mobilisasi
12.45 cara menganjurka kepada keluarga 3. Monitor kondisi umum selama
wita pasien untuk mengubah posisi melakukan mobilisasi
pasien tiap 2 jam 1. Fasilitasi aktivitas mobilitas
Edukasi : dengan alat bantu (mis, pagar
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur tempat tidur)
mobilisasi 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Menganjurkan melakukan jika perlu
mobilisasi dini dengan cara 3. Libatkan keluarga untuk membantu
menganjurkan kepada keluarga pasien dalam meningkatkan
pasien untuk mengubah posisi pergerakan
pasien tiap 2 jam 4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
13.00 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana harus dilakukan
wita yang harus dilakukan dengan cara
mengajarkan gerak pasif pada
ekstremitas bawah pasien fleksi
dan abduksi

3. Gangguan menelan Dukungan perawatan diri : Ners Senin, 14 Februari 2022

berhubungan dengan makan/minum (I.11351) Dewi Pukul, 14.10 wita
gangguan serebrovaskular S:-
Observasi :
ditandai dengan kesadaran O:
umum pasien : 12.15 1. Mengidentifikasi diet yang - Keadaan umum pasien coma/
coma/penurunan wita dianjurkan, peptisol 3 x 100 cc penurunan kesadaran
kesadaran, pasien tampak 2. Memonitor kemampuan menelan - Pasien tampak terpasang opa
terpasang opa, pasien 3. Memonitor status hidrasi pasien, - Pasien tampak terpasang NGT
tampak terpasang NGT jika perlu - Makan/minum pasien via NGT
- TTV :
Terapeutik :
TD = 87/69 mmHg
Nadi = 111 x/mnt
1. Mengatur posisi yang nyaman
12. 15 R = 20 x/mnt
untuk makan/minum
wita T = 36,6 C
2. Melakukan oral hygiene sebelum
SpO2 = 100%
makan dengan cara melakukan
oral hygiene dengan kassa
A : Masalah gangguan menelan belum
3. Mamberikan bantuan saat
teratasi
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, dengan cara
P : - lanjutkan intervensi dukungan
membantu pasien makan dengan
12.30 perawatan diri: makan/minum:
via selang NGT
wita 1. Mengidentifikasi diet yang
Kolaborasi : dianjurkan, peptisol 3 x 100 cc
2. Memonitor kemampuan menelan
1. Kolaborasi pemberian obat
3. Memonitor status hidrasi pasien,
Curcuma 3x1, dan KSR 1x1.
jika perlu
12.45 4. Mengatur posisi yang nyaman
wita untuk makan/minum
5. Melakukan oral hygiene sebelum
makan dengan cara melakukan oral
hygiene dengan kassa
6. Mamberikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, dengan cara
membantu pasien makan dengan
via selang NGT
7. Kolaborasi pemberian obat
Curcuma 3x1, dan KSR 1x1.
IV. Catatan Perkembangan

Hari/ Masalah /Dx Kep Jam Perkembangan Paraf

Tanggal
Selasa, 15 Gangguan pertukaran S:- Ners
Februari 2022 gas berhubungan O: Dewi
dengan perubahan - Keadaan umum pasien:
membrane alveolus- coma/penurunan kesadaran
kapiler ditandai - PCO2 meningkat 79.8 mmHg
dengan keadaan - pH arteri meningkat 7.160
umum pasien: - PO2 meningkat 107.0 mmHg
coma/penurunan - Auskultasi : terdengar bunyi
kesadaran, tidak napas terdapat ronchi di lobus
mampu batuk, dekstra atas paru
auskultasi, terdengar - TTV :
bunyi napas ronchi di TD = 87/69 mmHg
lobus dexstra atas Nadi = 111 x/mnt
paru, TTV= 87/68 R = 20 x/mnt
mmHg, Nadi= 100x T = 36,6 C
mnt, R=20 x/mnt, T = SpO2 = 100%
36 C, SpO2 = 100% A : Masalah Gangguan pertukaran
gas belum teratasi

P : - Lanjutkan intervensi
Pemantauan Respirasi:
I:
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan
 jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor hasil X-ray toraks
10. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
11. Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
S:-
O:
- Keadaan umum pasien:
coma/penurunan
kesadaran
- PCO2 meningkat 79.8
mmHg
- pH arteri meningkat 7.160
- PO2 meningkat 107.0
mmHg
- Auskultasi : terdengar
bunyi napas terdapat
ronchi di lobus dekstra
atas paru
- TTV :
TD = 87/69 mmHg
Nadi = 111 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36,6 C
SpO2 = 100%
A : Masalah Gangguan
pertukaran gas belum teratasi
 P : - Lanjutkan intervensi
Pemantauan Respirasi
Selasa, 15 Bersihan jalan napas S :- Ners Dewi
Februari 2022 tidak efektif
berhubungan dengan O:
hipersekresi jalan 08.30 - Keadaan umum pasien :
napas, sekresi yang wita coma/penurunan kesadaran
tertahan ditandai - Tidak mampu batuk/ reflek
dengan Keadaan batuk
umum pasien : - Pasien terpasang opa
coma/penurunan - TTV :
kesadaran, tidak 09.00 TD = 89/60 mmHg
mampu batuk, wita Nadi = 106 x/mnt
auskultasi : terdengar R = 20 x/mnt
bunyi napas terdapat T = 36,6 C
ronchi di lobus SpO2 = 100%
dekstra atas paru,
pasien terpasang opa, A: Masalah bersihan jalan napas
TTV : TD = 87/68 tidak efektif belum teratasi
mmHg, Nadi = 106
x/mnt, R = 20 x/mnt, 10.00 P : - Lanjutkan intervensi:
T = 36 C, SpO2 = Wita I :
100% 1. Monitor bunyi

napas tambahan

(mis. Gurgling,

mengi, weezing, ronkhi

kering)

2. Monitor sputum (jumlah,

warna, aroma.

3. Posisikan semi- Fowler atau

Fowler
 4. Berikan minum hangat dan
diet 150 cc via NGT

5. Lakukan fisioterapi dada,

jika perlu

6. Lakukan

penghisapan lendir kurang

dari 15 detik

7. Berikan

oksigen, jika perlu

8. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
9. Ajarkan teknik batuk
efektik
10. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
Ekspektoran.
E:
S :-
O:
14.00 - Keadaan umum pasien :
wita coma/penurunan
kesadaran
- Tidak mampu batuk/
reflek batuk
- Pasien terpasang opa
- TTV :
TD = 86/69 mmHg
Nadi = 113 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36,5 C
SpO2 = 100%
 A: Masalah bersihan jalan
napas tidak efektif belum
teratasi
P : - Lanjutkan intervensi:
Selasa, 15 Gangguan mobilitas S :- Ners Dewi
Februari 2022 fisik berhubungan 08.30 O:
dengan penurunan wita - Keadaan umum pasien : coma/
kekuatan otot penurunan kesadaran
ditandai dengan - Pasien hanya berada pada
keadaan umum posisi terlentang diatas tempat
pasien : tidur
coma/penurunan 09.00 - Skala kekuatan otot :
kesadaran, pasien wita 00
hanya berada pada 00
posisi terlentang - TTV :
diatas tempat tidur, TD = 89/60 mmHg
skala kekuatan otot 0 Nadi = 106 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36,6 C
SpO2 = 100%
10.00 A : Masalah gangguan mobilitas
Wita fisik belum teratasi
P : - Lanjutkan Intervensi dukungan
mobilisasi:
I:
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
5. Fasilitasi aktivitas mobilitas
 dengan alat bantu (mis, pagar
tempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
8. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
E:
S :-
O:
- Keadaan umum pasien :
14.00 coma/ penurunan
wita kesadaran
- Pasien hanya berada
pada posisi terlentang
diatas tempat tidur
- Skala kekuatan otot :
00
00
- TTV :
TD = 86/69 mmHg
Nadi = 113 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36,5 C
SpO2 = 100%
A:Masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P : - Lanjutkan Intervensi
dukungan mobilisasi:
Selasa, 15 Gangguan menelan Senin, 14 Februari 2022 Ners Dewi
Februari 2022 berhubungan dengan Pukul, 14.10 wita
gangguan S:-
serebrovaskular 08.30 O :
ditandai dengan wita - Keadaan umum pasien coma/
kesadaran umum penurunan kesadaran
pasien : - Pasien tampak terpasang opa
coma/penurunan - Pasien tampak terpasang NGT
kesadaran, pasien 09.00 - Makan/minum pasien via NGT
tampak terpasang wita TD = 89/60 mmHg
opa, pasien tampak Nadi = 106 x/mnt
terpasang NGT R = 20 x/mnt
T = 36,6 C
SpO2 = 100%
A : Masalah gangguan menelan
belum teratasi

P : - lanjutkan intervensi dukungan

perawatan diri: makan/minum
I:
1. Mengidentifikasi diet yang
dianjurkan, peptisol 3 x 100
cc
2. Memonitor kemampuan
menelan
3. Memonitor status hidrasi
pasien, jika perlu
4. Mengatur posisi yang
nyaman untuk
makan/minum
5. Melakukan oral hygiene
sebelum makan dengan cara
melakukan oral hygiene
dengan kassa
6. Mamberikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
 kemandirian, dengan cara
membantu pasien makan
dengan via selang NGT
7. Kolaborasi pemberian obat
Curcuma 3x1, dan KSR 1x1.
E:
S:-
14.00 O:
wita - Keadaan umum pasien
coma/ penurunan
kesadaran
- Pasien tampak
terpasang opa
- Pasien tampak
terpasang NGT
- Makan/minum pasien
via NGT

TD = 86/69 mmHg
Nadi = 113 x/mnt
R = 20 x/mnt
T = 36,5 C
SpO2 = 100%
A : Masalah gangguan
menelan belum teratasi

P : - lanjutkan intervensi
dukungan perawatan diri:
makan/minum