SURAT PERNYATAAN MAHASISWA DALAM PELAKSANAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

STIKes HANG TUAH PEKANBARU
T.A. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Semester :
Jalur :
Peminatan :
Prodi :
Umur :
No HP/WA :
No Hp Orangtua/Wali :
Status Vaksin : Vaksin 1/Vaksin 2/ Vaksin 3

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya BERSEDIA melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) Semester Genap T.A 2021/2022 pada Program Studi Kesehatan
Masyarakat Program Sarjana STIKes Hang Tuah Pekanbaru;
2. Bersedia menaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dengan:
a. Memakai masker
b. Menjaga jarak
c. Membawa hand sanitizer
3. Tidak akan menuntut STIKes Hang Tuah Pekanbaru jika terjadi sesuatu hal
yang tidak diinginkan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Pekanbaru, Februari 2022

Yang Membuat
Pernyataan,

(...............................................)