HALAMAN PENGESAHAN

Nama Kegiatan : Rakernas BEM SI XIV Tahun 2021

Organisasi Pelaksana : BEM KBM Universitas Jambi
Tema Kegiatan : “Kolaborasi Pemuda Indonesia Sebagai Garda Terdepan dalam
Menghadirkan Dampak Berkelanjutan untuk Kemajuan Negeri di Era
Society 5.0”.
Waktu : 25 Juli - 1 Agustus 2021
Jambi, 04 Juni 2021
Panitia Pelaksana Rakernas BEM SI XIV

Ketua Pelaksana Sekretaris

Rendy Saputra Linda Wahyuni

NIM. C1B018138 NIM. G1C118035

Mengetahui,
Koordinator Pusat BEM SI Presiden Mahasiswa

Nofrian Fadil Akbar Kurnia Nanda

NIM. 1605111602 NIM. A1C417055
Menyetujui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Jambi

Dr. Ir. Teja Kaswari, M. Sc.

NIP. 196612151992 03 1002
 PROPOSAL DELEGASI

Rapat Kerja Nasional BEM Seluruh Indonesia Ke XIV Tahun 2021

“Kolaborasi Pemuda Indonesia Sebagai Garda Terdepan dalam Menghadirkan Dampak

Berkelanjutan untuk Kemajuan Negeri di Era Society 5.0”

A. LATAR BELAKANG KEGIATAN

Mahasiswa merupakan salah satu tolok ukur arah gerak sebuah bangsa, mahasiswa
berperan sebagai penggerak bangsa secara progresif, sebagai pemuda yang berintelektual dan
memiliki inisiasi untuk bersatu membangun negeri, dalam hal ini mahasiswa berperan penuh
terhadap pergerakan bangsa. Dapat kita lihat gerakan besar yang pernah dilakukan oleh
mahasiswa pasca kemerdekaan bangsa Indonesia pada era tahun 60-an dan juga 1998, di
mana dua peristiwa tersebut secara masif dan berdampak memberikan perubahan pemikiran
dan juga haluan kenegaraan yang pada akhirnya menyebabkan perubahan atau pergantian
orde baru, sehingga pantas jika mahasiswa dikatakan sebagai subyek yang penting dalam hal
pergerakan bangsa.

Peran mahasiswa sangatlah strategis sebagai agen perubahan sosial, ekonomi, dan politik.
Guna kemajuan bangsa dan negara dalam melakukan terobosan serta sikap kritis dan
progresif, peran mahasiswa sangatlah diharapkan. Sudah menjadi kewajiban bagi setiap
mahasiswa dalam mengawal dan memperjuangkan pembangunan bangsa. Dalam proses
pembangunan bangsa, mahasiswa dan pemuda merupakan kekuatan moral, kontrol sosial,
dan agen perubahan sebagai perwujudan dari fungsi, peran, karakteristik, dan kedudukannya
yang strategis dalam pembangunan nasional.

Saat ini bangsa kita sedang di penuhi berbagai intrik politik yang mencoba memecah-
belah persatuan bangsa dengan hal-hal yang berhubungan dengan kebhinekaan. Peran
mahasiswa sangat penting di tengah kondisi genting saat ini. Jika tidak ada tindakan, maka
persatuan akan tinggal kenangan. Dalam memainkan perannya ini, mahasiswa diuji oleh
banyak tantangan dari berbagai pihak, termasuk media yang merupakan sarana dalam
menyampaikan informasi sampai ke lapisan masyarakat yang paling bawah. Dalam
menyatukan arah gerak, penting bagi mahasiswa untuk merumuskan strategi pergerakan
dalam menghadapi kondisi tersebut. Maka untuk menunjukkan peran mahasiswa, BEM
Seluruh Indonesia perlu merumuskan strategi dan arah gerak untuk menjaga persatuan
bangsa melalui kegiatan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh
Indonesia (Rakernas BEM SI) tahun 2021.

Mengingat pentingnya membangun harmonisasi gerakan dalam merumuskan gagasan

strategis untuk menyikapi berbagai permasalahan di Indonesia secara komprehensif maka,
aliansi Badan Eksekutif Mahasiswa Seluruh Indonesia (BEM SI) mengadakan Rapat Kerja
Nasional 2021 pada Kamis, 9 September 2021- Minggu, 12 September 2021 di Universitas
Jambi.

B. TEMA KEGIATAN

Kegiatan ini mengusung tema “Kolaborasi Pemuda Indonesia Sebagai Garda Terdepan
dalam Menghadirkan Dampak Berkelanjutan untuk Kemajuan Negeri di Era Society 5.0”.

C. TUJUAN KEGIATAN

Secara Umum rangkaian kegiatan ditujukan untuk meng-input gagasan dan juga
pemikiran yang diharapkan akan memberi kontribusi nyata untuk memberikan solusi bagi
permasalahan bangsa. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk mempertegas arah dan
pergerakan BEM SI.

D. BENTUK KEGIATAN

Kegiatan Rakernas BEM SI 2021 diselenggarakan secara online pada Kamis, 9

September 2021- Minggu, 12 September 2021. Acara ini terdiri dari berbagai macam agenda,
yaitu:

1. Opening Ceremony
2. Talkshow Nasional
3. Focus Grup Discussion
4. Rapat Kerja Nasional
5. Virtual Field Trip dan Closing Ceremony
E. WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan Rakernas BEM SI XIV Tahun 2021 yakni:

Hari, Tanggal : Kamis, 9 September 2021- Minggu, 12 September 2021

Pukul : 08.00 WIB — Selesai
Tempat : Zoom Meeting

Dengan pembagian kegiatan sebagai berikut:

1. Opening Ceremony

Hari, Tanggal : Kamis, 9 September 2021

Waktu : 08.00 — 11.45 WIB
Tempat : Zoom Meeting

2. Talk Show

Hari, Tanggal : Kamis, 9 September 2021

Waktu : 12.00 — 17.15 WIB
Tempat : Zoom Meeting

3. Forum Group Discussion

Hari, Tanggal : Kamis, 9 September 2021

Waktu : 19.45 — 22.15 WIB
Tempat : Zoom Meeting

4. Rapat Kerja Nasional BEM Seluruh Indonesia

Hari, Tanggal : Jumat, 10 September 2021 – Sabtu, 11 September 2021

Waktu : 08.00 WIB — Selesai
Tempat : Zoom Meeting

5. Virtual Field Trip dan Closing Ceremony

Hari, Tanggal : Minggu, 12 September 2021

Waktu : 08.00 — 11.30 WIB
Tempat : Zoom Meeting
F. PESERTA KEGIATAN

Peserta online kegiatan Rakernas BEM SI 2021 meliputi:

1. Pengurus Inti BEM SI periode 2020-2021 yang berasal dari Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta di seluruh Indonesia;
2. Delegasi Badan Eksekutif Mahasiswa masing-masing universitas dari seluruh
Indonesia, anggota, dan calon anggota BEM SI; dan
3. Undangan.

G. FASILITAS PESERTA
Fasilitas peserta online kegiatan Rakernas BEM SI 2021 meliputi:
1. Sertifikat Rakernas dan Seminar
2. Rakernas Kit
- Tote Bag
- Kaos Rakernas BEM SI XIV
- Id Card
- Pena
- Block Note
- Merchandise
- Tumbler
3. Biaya Pengiriman

4. Fasilitas tambahan untuk peserta Forum Perempuan kegiatan Rakernas BEM

SI 2021 meliputi:
- Tote Bag
- Block Note
H. SYARAT DAN KETENTUAN PESERTA

1. PERSYARATAN PESERTA

Adapun syarat peserta kegiatan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa
Nasional ke-XIV Tahun 2021 adalah sebagai berikut:
a. Peserta kegiatan Rapat Kerja Nasional Badan Eksekutif Mahasiswa Nasional
ke-XIV Tahun 2021 adalah perwakilan mahasiswa yang berasal dari
 Perguruan Tinggi yang tergabung dalam aliansi BEM Seluruh Indonesia;
b. Setiap BEM mengirimkan maksimal 2 orang anggotanya sebagai delegasi;
c. Mengisi dan mengirimkan Formulir Pendaftaran Peserta selambat-lambatnya
tanggal 30 Agustus 2021;
d. Membayar kontribusi peserta online sebesar Rp. 400.000/orang, dengan
biaya tambahan untuk peserta Forum Perempuan sebesr Rp. 75.000/orang.
Pembayaran dilakukan dengan mentransfer secara kolektif per BEM
universitas (tidak membayar perorangan) ke: Astia Yuliani (+62 822-8119-
7531).

No. Rekening : BRI (002) 0020-01-145615-50-0

Atas Nama : Astia Yuliani

Konfirmasi Pembayaran : +62 822-8352-3636 (Rahma Nurdinia)

Format Konfirmasi : Nama_BEM Perguruan Tinggi_Wilayah_No

HP

Batas Pelunasan : Tanggal 30 Agustus 2021

e. Perlengkapan Peserta
- Menggunakan jas almamater dari universitas masing-masing;
- Menggunakan baju dinas/sejenisnya dari organisasi terkait;

2. KETENTUAN PESERTA

Adapun ketentuan peserta kegiatan Rakernas BEM SI XIV Tahun 2021 adalah sebagai
berikut:
a. Delegasi harus selalu berkomunikasi dengan panitia (dalam hal ini Humas dan LO
yang bertanggung jawab) agar tidak terjadinya kesalahpahaman ataupun miss
communication antara panitia dan delegasi;
b. Delegasi mempersiapkan segala kebutuhan yang diperlukan saat kegiatan
berlangsung;
 c. Delegasi yang tidak dapat mengikuti jalannya acara wajib memberitahukan
kondisinya kepada LO yang bersangkutan;
d. Delegasi wajib mengikuti arahan dari panitia dan LO yang bertugas;
e. Delegasi wajib memakai perlengkapan yang telah ditetapkan dan memakai pakaian
sopan;
f. Delegasi tidak dibenarkan meninggalkan room meeting selama acara Rakernas
BEM SI XIV berlangsung tanpa pemberitahuan kepada LO. Apabila peraturan ini
dilanggar maka panitia tidak bertanggung jawab atas hal-hal yang terjadi di luar
dugaan;
g. Delegasi wajib memakai bahasa yang sopan di dalam forum selama acara
berlangsung;
h. Delegasi wajib menjaga norma, adab, dan kondusifitas selama berada dalam
rangkaian acara Rakernas BEM SI XIV;
i. Delegasi dilarang melakukan berbagai perilaku yang akan mengganggu jalannya
rangkaian acara Rakernas BEM SI XIV;
j. Delegasi dilarang menggunakan atribut, simbol, jargon atau hal lain yang
mengarah ke politik demi menjaga independensi Rakernas BEM SI XIV;
I. RENCANA ANGGARAN DANA

(Terlampir)

J. PANITIA PELAKSANA

(Terlampir)

K. PENUTUP

Demikian proposal Rakernas BEM SI XIV 2021 ini kami sampaikan, semoga dapat
berjalan dengan baik. Besar harapan kami atas partisipasi dan dukungan dari berbagai pihak
secara moril maupun materil demi terselenggaranya kegiatan ini.
L. LAMPIRAN

Lampiran I

RENCANA ANGGARAN BELANJA KEBUTUHAN PESERTA

No Rincian Satuan Volume Harga Satuan Harga Total

1 Sertifikat Lembar 3 Rp. 5.000 Rp. 15.000

2 Rakernas Kit Paket 1 Rp. 250.000 Rp. 305.000

Tote bag Pcs 1 Rp. 40.000

- Id Card Pcs 1 Rp. 10.000

- Pena Pcs 1 Rp. 10.000

- Block note Pcs 1 Rp. 35.000

- Merchandise Pcs 1 Rp. 100.000

- Tumbler Pcs 1 Rp. 40.000

- Baju Pcs 1 Rp. 70.000

3 Biaya Pengiriman Paket 1 Rp. 80.000 Rp. 80.000

Total Rp. 400.000

Note: Delegasi Forum Perempuan dikenakan biaya tambahan sebagai berikut:

No Rincian Satuan Volume Harga Satuan Harga Total

2 Tote bag Pcs 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000

3 Block Note Pcs 1 Rp. 35.000 Rp. 35.000

Total Rp. 75.000

Lampiran II

SUSUNAN ACARA

Waktu Durasi Kegiatan Tempat Penanggung Jawab

Kamis, 9 September 2021

OPENING CEREMONY

Peserta Memasuki
08:00-08:30 30 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

Pembukaan oleh MC
08:30-08:40 10 Menit Zoom meeting Acara
Formal

Video Pengenalan
UNJA Sebagai Tuan
08:40-08:55 15 Menit Zoom Meeting Acara
Rumah Rakernas
BEM SI

Vidio Tarian
08:55-09:10 15 Menit Zoom Meeting Acara
Sekapur Sirih

Pembacaan Ayat
09:10-09:20 10 Menit Zoom Meeting Acara
Suci Al Quran

Menyanyikan Lagu
09:20-09:35 15 Menit Indonesia Raya dan Zoom Meeting Acara
Totalitas Perjuangan

Kata Sambutan
09:35-09:45 10 Menit Zoom Meeting Rendy Saputra
Ketua Pelaksana

Kata Sambutan
09:45-09:55 10 Menit Presiden Mahasiswa Zoom Meeting Kurnia Nanda
Universitas Jambi

Kata Sambutan
09:55-10:05 10 Menit Zoom Meeting Nofrian Fadil Akbar
Koordinator Pusat

Kata Sambutan Prof. Drs. H.

10:05-10:20 15 Menit Rektor Universitas Zoom Meeting Sutrisno, M.Sc., Ph.
Jambi D

10:20-10:40 20 Menit Kata Sambutan Zoom Meeting Dr. H. Al Haris, S.

 Gubernur Jambi Sos., M. H.
Sekaligus Membuka
Acara (Video
Ucapan Selamat
Kegiatan)

Video Pengenalan Media (Video dari

10:40-11:00 20 Menit Zoom Meeting
Provinsi Jambi dinas pariwisata)

Vidio Perjuangan
11:00-11:20 20 Menit Mahasiswa di Kala Zoom Meeting Media
Pandemi

11:20-11:30 10 Menit Doa Zoom Meeting Acara

11:30-11:45 15 Menit Penutup Zoom Meeting Acara

TALK SHOW

ISHOMA Peserta
12:00-13:30 90 Menit dan Persiapan Zoom Meeting Acara
panitia

Peserta Memasuki
13:30-14:00 30 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

Pembukaan Oleh Mc
14:00-14:15 15 Menit Zoom Meeting Acara
Formal

14:15-14:25 10 Menit Umul Quran Zoom Meeting Acara

Menyanyikan Lagu
14:25-14:30 5 Menit Zoom Meeting Acara
Indonesia Raya

Sambutan Ketua
14:30-14:40 10 Menit Zoom Meeting Rendy saputra
Pelaksana

Sambutan Rektor Prof. Drs. H.

14:40-14:50 10 Menit UNJA/Yang Zoom Meeting Sutrisno, M.Sc.,
Mewakili Ph.D

Peralihan MC
14:50-14:55 5 Menit Formal Ke Zoom Meeting Moderator
Moderator

14:55-17:00 125 Menit Talk Show Zoom Meeting Moderator

 1. Al Haris
(Gubernur
Jambi)
2. Anis
Baswedan
(Gubernur
Jakarta)
3. Ganjar
Pranowo
(Gubernur
Jawa
Tengah)
17:00-17:10 10 Menit Doa Zoom Meeting Acara

17:10-17:15 5 Menit Penutup Zoom Meeting Acara

FGD

Peserta Memasuki
19:45-20:00 15 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

Pembukaan MC
20:00-20:15 15 Menit Zoom Meeting MC Non Formal
Formal

Penyerahan dari MC
20:15-20:20 5 Menit Formal Ke Zoom Meeting Moderator
Moderator

20:20-22:00 100 Menit FGD (Asfinawati) Zoom Meeting Moderator

22:00-22:10 10 Menit Doa Zoom Meeting MC Formal

22:10-22:15 5 Menit Penutup Zoom Meeting Acara

Jumat, 10 September – Sabtu, 11 September 2021

RAPAT KERJA BEM SI KE XIV

Jumat, 10 September 2021

Peserta Memasuki
08:00-08:30 30 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

RAKERNAS BEM
08:30-11:30 180 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV
 Tempat
11:30-13:30 120 Menit Ishoma Masing- Acara
Masing

RAKERNAS BEM
13:30-16:00 150 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV

Tempat
16:00-20:00 240 Menit Ishoma Masing- Acara
Masing

RAKERNAS BEM
20:00-23:00 150 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV

Sabtu, 11 September 2021

Peserta Memasuki
08:00-08:30 30 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

RAKERNAS BEM
08:30-11:30 180 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV

Tempat
11:30-13:30 120 Menit Ishoma Masing- Acara
Masing

RAKERNAS BEM
13:30-16:00 150 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV

Tempat
16:00-20:00 240 Menit Ishoma Masing- Acara
Masing

RAKERNAS BEM
20:00-23:00 150 Menit Zoom Meeting Acara
SI KE XIV

Minggu, 12 September 2021

CLOSING CEREMONY

Peserta Memasuki
08:00-08:30 30 Menit Zoom Meeting Acara
Zoom Meeting

Pembukaan oleh MC
08:30-08:45 15 Menit Zoom Meeting Acara
Formal
08:45-09:00 15 Menit Umul Quran Zoom Meeting Acara

09:00-09:10 10 Menit Sambutan Ketupel Zoom Meeting Rendy Saputra

09:10-09:20 10 Menit Sambutan Korpus Zoom Meeting Nofrian Fadil Akbar

Sambutan WR 3
Universitas Jambi Dr. Ir. Teja Kaswari,
09:20-09:40 20 Menit Zoom Meeting
Sekaligus Menutup M. Sc.
Acara

Pemberian
Kurnia Nanda
Cenderamata Secara
09:40-10:00 20 Menit Zoom Meeting kepada Nofrian Fadil
Simbolik dari Panitia
Akbar
Kepada Korpus

Pernyataan Sikap
10:00-10:30 30 Menit Zoom Meeting Nofrian Fadil Akbar
BEM SI

Vidio Field Trip

10:30-10:50 20 Menit Zoom Meeting Media
Online

BTS dan Ucapan

Terima Kasih oleh
10:50-11:10 20 Menit Zoom Meeting Media
Panitia dan BEM
KBM UNJA

11:10-11:20 10 Menit Doa Zoom Meeting Acara

11:20-11:30 10 Menit Penutupan Zoom Meeting Acara

Lampiran III

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

Rapat Kerja Nasional BEM Seluruh Indonesia Ke-XIV Tahun 2021

BEM KBM Universitas Jambi

Ketua Pelaksana Rendy Saputra C1B018138

Sekretaris Linda Wahyuni G1C118035
Bendahara 1 Rahma Nurdinia C1F019028
Bendahara 2 Afif Muntaha A1B119050

Koor. Acara Amin Subarman F1C418020

Anggota Dara Sonia C1B018099
Ibnul Hamdu Siregar D1A018170
Indra Gunawan M1B118002
Muhamad Ikhwal A1C319071
Adam Al Fatah C1B018026
Nilawati A1C219061
Oselan Kurnain B10018503
Reza Mutholib N1A118106
Rizqi Tiwi Kusuma Dewi C1C019100
Sopyan Aldino C1A019148
Syafira Maulida E1E018065
Willys Carnelya Sari L1A119003

Koor. Kestari Fajri Nuri Rahmawati A1C418028

Anggota Azizatul Mahfudhoh C1F020040
Dilla Wahyuni D1A019078
Dinda Putri Nauli A1B119118
Fitriani A1D519054
Fitriani C1F020098
Hilya Rahmadhani A1B219017
Intan Hajiza Islami L1A119107
Pebriana A1C119072
Rahma Abia Dewi B10019484
Siti Fatunah A1C219052
Tuti Nur D1B019143
Koor. Media dan Publikasi Muhammad Farhan C1C018093
Anggota Besty Millia Septi A1C418042
Bibit E1E018047
Dimas Eko Sugiarto C1B020060
Dwika Rahmadani N1A120154
Dyfa Maharani Andalusia A1D520068
Hazaki Pebriyadi A1E119038
Meisya Syadrina Putri A1B219109
Nanda Fatmasari C1B020066
Nurfikasari D1B019091
Rahmad Zamdi B10019053
Rasyifa Suci Nabila C1C019046
Taufik Pramudya A1C419051

Koor. Humas Bayu Rahmat Riyadi A1C419061

Anggota Aulia Tandri A1B220043
Dita Mourizka A1B220046
Elmira Fathiyyah Zahra F1F120062
Erna Rahayu A1B120010
Eva Yulianti A1B120057
Hamda Fuddi Rahman M1B119019
Herlina Oktapiani A1D519045
Muhammad Tomi Maulana A1A119023
Ridho Darmansah Putra A1A218004

Koor. Pendanaan Oktari Handayani A1C219020

Anggota Fajar Suwandi B10020019
Fernadi Abi Wijaya C1C020067
Fikri Farhan Nuddin D1B019099
Handayani K1A218008
Harmadi C1B020147
Hendri Irvan Yosua B10018069
Indriani A1C119066
Ista Andwina A1C419090
Muhammad Vadhel Recha D1B020066
Muhammad Zidan Fadhilah A1C420078
Putri Bulqis A1E120004
Sapto Purnomo D1B018198
Koor. Dekorasi Maryam C1B019022
Anggota Balqis Rahmatullah Putri F1D119032
Eraldo Sandy Julianus Partha D1B020017
Galuh Dyah Ratnaningrum N1A120055
Hadiah A1B219062
Jelina Lolita Panjaitan A1B220030
Novita Rahmawati C1B019027
Putri Puspitasari G1C120030
Rts Dinda Mutyara Putry G1C120041
Salsa Faradilla R.S C1B019026
Silvi Lestari F1D119065

Koor. Perlengkapan Angga Saputra H1A119018

Anggota Adli Dwi Putra K1A119094
Aldi Syahputra Rambe A1D519057
Fadillah Rahman C1B020179
Hendra Saptianda A1B219137
Indra Irawan K1A120108
M. Fierre Da Firsta H1A120116
Muhamad Rifqi Yasin C0C020030
Muhammad Ridho Ulya D1A020186
Roy Barasa E1E020068
Rumondang Roibot Tampubolon G1C120007
Sancai Bagariang I1B119015
Tri Julio Ardy D1A020189
Wahyu Destianda L1A120019
Wahyuni Natalia G1C120003

Koor. Konsumsi Aulia Fitria A1B118108

Anggota Agustina Puji Astuti H1B120037
Alikha Ramadhanti A1D520046
Anita Solihati A1F120008
Esi Bunga Lestari A1F119088
M. Rizal Dika Putra C1C020034
Misbakhul Anam E10020149
Muhammad Irsyad C1B018064
Mutiara Maeisa Putri A1F120056
Nentin Eka Sari D1A018207
Nurul Fajriani C1F019011
 Oktari Widia C1C020058
Sarah Soldia Oktavia N1A119171
Sri Widiyati C1C020052
Syafitri F1D219042
Wanda Hamidah A1D520002

Koor. Keamanan Muhammad Sukardi A1A218001

Anggota Adi Prayoga H1A119005
Altriansyah Zurian K1A119129
Damar Jumatul Akbar K1A218027
Dicky Saputra E10018030
Faqih Agus Munib C1B019070
Jausih I1A119044
Muhammad Rio D1B020157
Patra Wardana I1B118054
Rd.M.Rival Fahlevi I1C120025
Teguh Riyanto C1A019016
Tomi Iqnasius Barus E10018023

Koor. Kesehatan Melati Octaviany Simamora G1B118037

Anggota Agnes Maidia Putri C1C019045
Dinda Suci Afrila A1D519063
Nandika Sandy Aprilian C1B019025
Fajrin Al Lathiep E10019028
Twenty Fivo Shabila G1C120070
Evid Tribuana F1D119010
Wita Rahma Deni A1B220035
Putri Dwi Azizi G1B119033
Andini Dwi Maharani N1A120216
Dwi Jayanti N1A120007
Windi Anggriani C1C019047

Koor. Liaison Officer Ahmad Zainal Arifin C1B018060

Anggota Ardiyanto Saputra H1B119005
Baharuddin A. Yani C1B019107
Bahditra Zanifer D1A019176
Desynta Fitriyani Aminarti E1E019026
Dwi Amelia F1C219048
M Rifki Zein I1A119053
 M. Izzam D1A019136
Maria Ulfah A1F119051
Mega Setiya Ningrum A1F119099
Mika Noviani F1C119056
Misbahul Hasanah C1B019042
Muhammad Rido Akbar D1A019070
Natasa A1A118001
Nugrahani Ramadhanti A1B219044
Nur Cahaya Intan Md D1B019140
Risma Putri Tyansa C1A019003
Shahrul Sembiring C1F018050
Try Rahmawati Apriliyani F1F118039
Wahyu Riana I1A219001
Wanti A1B119018
Bagian Transportasi Muhammad Fikram D1B018026
Bambang Sulaiman D1B019080
Feisal Akbar Rafsanjani H1B119074
Muhamad Rivaldiansyah B10020030
Yureza Ramanugraha D1A019162
Budiono B10018352
Achmad Ardhon E1E020056
Abel Syatiar L1A119041
Ghina Rahadatul 'Aisyi F1C220031
Karini Wahyudi H1A120104
 FORMULIR PENDAFTARAN
RAPAT KERJA NASIONAL BEM SELURUH INDONESIA XIV 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta Rapat
Kerja Nasional BEM SI ke-XIV Tahun 2021, yang akan dilaksanakan oleh BEM KBM
Universitas Jambi.

Nama lengkap :
Nama panggilan :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Ukuran Baju : S / M / L / XL / XXL / 3XL
Alamat :

Alamat kos :

No. Tlp/Hp :
Surel :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Jurusan :

…………………......,……………………..2021

( )
Bersama ini saya lampirkan :

a. Softcopy Formulir Pendaftaran

b. Softcopy pas foto
c. Softcopy Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d. Softcopy surat rekomendasi lembaga/organisasi
e. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
f. Bukti pembayaran kontribusi peserta
g. Pas foto terbaru 3x4 dan 4x6 sebanyak 2 lembar

Formulir diisi secara online

*Lembar ini dapat di perbanyak sesuai jumlah delegasi.
Biodata peserta dikirim melalui email: rakernasbemsi.xiv@gmail.com terakhir pada tanggal
30 Agustus 2021.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret atau hapus salah satu)
Perguruan Tinggi/Fakultas :
NIK :
No. HP :
Alamat : nn

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI syarat dan ketentuan peserta Rapat Kerja
Nasional BEM SI ke XIV Tahun 2021 di Universitas Jambi dan SIAP dikenakan SANKSI
apabila tidak melaksanakannya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………..,....…………….. 2021

Hormat Saya,

Materai

10.000

( )
 NOTA KESEPAKATAN

Dengan Hormat,

Dengan ini BEM/DEMA/SENAT

Menyatakan bahwa

1. Nama :

Nim :

Jabatan :

2. Nama :

Nim :

Jabatan :

Sebagai delegasi untuk mengikuti Rapat Kerja Nasional BEM Seluruh Indonesia XIV,
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah tertulis di atas dengan penuh rasa tanggung
jawab serta menjaga kondusifitas selama kegiatan berlangsung sebagai bentuk kerjasama
terhadap panitia yang telah menyelenggarakan kegiatan.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan.

Hormat Saya,

Ketua BEM/Presiden

( )