SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanagn dibawah ini :

Nama Suami : RIZAL OKTAVIA
TTL : Kotabaru, 13 Oktober 1991
Nama Istri : Kotabaru, 12 Desember 1991
Alamat : Jl. Minapuri Rt. 017 / Rw. 005

Menyatakan :
Dengan ini memberikan kuasa hak asuh anak kandung kami kepada :
Nama : Muhammad Bahriadi
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 630206230810002
Alamat : Jl. Berangas Rt. 007 / Rw. 000
Adapun pengasuh ini kami KUASAKAN kepada : Muhammad Bahriadi dan rela sepenuh hati
tanpa paksanaan pihak manapun menyerahkan anak kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat yang sebenar-benarnya dan dipergunakan dengan sebaik-
baiknya.

Kotabaru, 07 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

1. Sumiati 2. Rizal Oktavian