SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertanda tangan atau cap jempol dibawah ini :

1. HARUN
2. ISNAH
3. ABD.MU’IN
Kami yang tersebut diatas adalah para ahli waris dari almarhumah HANUN alias INAQ ASMINI menyatakan dengan sebenarnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhumah telah meninggal dunia sekitar tahun 1978, di Dusun Ujung Desa Dadap
Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur. Dengan ini menyatakan :
1. Selain meninggalkan ahli waris almarhumah juga telah meninggalkan harta warisan yaitu Sebidang tanah pekarangan sebagai
berikut :
 SPPT No : 52.03.100.008.012.0042.0
 Luas SPPT : 316 M2,
 SPPT Nama : .PP JUN
 Terletak di : Dusun Ujung
 Batas-Batas :
a. Sebelah Utara : Aq. Nasip
b. Sebelah Selatan: Tanah Iq. Uri
c. Sebelah Timur : Tanah Supriadi dan Tanah Agus
d. Sebelah Barat : Tanah Sekolah dan Tanah Masjid
2.Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, telah sepakat untuk membagi tanah warisan tersebut sebagai berikut :

LUAS YANG
NO NAMA BATAS- BATAS
DITERIMA (± M2)
1. HARUN Seluas ± 105 M2 a. Sebelah Utara : Tanah Isnah
b. Sebelah Selatan: Tanah Iq Uri
c. Sebelah Timur : Tanah Supriadi
d. Sebelah Barat : Tanah Sekolah
2 ISNAH Seluas ± 105 M2 a. Sebelah Utara : Tanah Abdul Mu’in
b. Sebelah Selatan: Tanah Harun
c. Sebelah Timur : Tanah Supriadi dan Tanah Agus
d. Sebelah Barat : Tanah Sekolah
3 ABD.MU’IN Seluas ± 105 M2 a. Sebelah Utara : Tanah Aq. Nasip
b. Sebelah Selatan: Tanah Isnah
c. Sebelah Timur : Tanah Agus
d. Sebelah Barat : Tanah Masjid

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata karena memberikan
keterangan palsu / tidak benar.
Dadap, 18 Februari 2022
Kami para akhli waris tersebut diatas :

1. HARUN 1…………………….

2. ISNAH 2…………………….

3. ABD.MU’IN 3…………………….

SAKSI SAKSI:
REGISTER NO.: 592/…… ./PEM/2022
TANGGAL :
1. JUHAIRI (Kadus Dadap) : ( ………………….)
Mengetahui
Kepala Desa Dadap,
2. RIDWAN ( Ketua RT.002 Dsn.Ujung : (...........................)

ROHANI
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini
 Nama : SNENG
 Tempat/ Tgl Lahir : Ujung,01-07-1959
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Alamat : RT.001 Dusun Ujung Desa Dadap Kec. Sambelia Kab.Lombok Timur
Selanjutnya disebut Pihak Pertama ( Penjual )
 Nama : ABD.MU’IN
 Tempat/ Tgl Lahir : Ujung, 22-08-1975
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Alamat : RT.004 Dusun Tanjong Desa Dadap Kec. Sambelia Kab.Lombok Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Pembeli )
Kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya Pihak Pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar menguasai dan memiliki sebidang tanah
pekarangan seluas ± 1000 ( 10 are ) dan harta kekayaan saya tersebut hingga saat ini tidak sedang terlibat dalam sengketa
hukum apapun dan tidak sedang berada dalam penyitaan pihak Bank dan Instansi manapun
2. Saya Pihak Pertama telah menjual sebidang Tanah pekarangan pada tahun 2014 seluas ± 50 M² ( 0,5 are ) Dengan Nomor
SPPT : 52.03.100.008.010-0035.0 Atas Nama A.MUHNIF, Saya Jual kepada Pihak Kedua dengan harga Rp. 1.500.000
( satu juta lima ratus ribu rupiah ). Adapun letak Tanah tersebut berada di Dusun Ujung Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur dengan batas-batas adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Abd. Muin
Sebelah Selatan : Pecahan
Sebelah Timur : Pecahan
Sebelah Barat : Gang
3. Saya Pihak Kedua telah membeli sebidang Tanah pada tahun 2014 seluas ± 50 M² ( 0,5 are ) Dengan Nomor SPPT :
52.03.100.008.010-0035.0 Atas Nama A.MUHNIF, Saya Beli dari Pihak Pertama dengan harga Rp. 1.500.000 ( satu juta lima
ratus ribu rupiah ). Adapun letak Tanah tersebut adalah sama dengan yang tertera pada poin 2 ( Dua ) diatas pada surat
pernyataan ini.
4. Saya Pihak Pertama ( Penjual ) menyatakan dengan sebenarnya bahwa Jual Beli Tanah tersebut adalah sifatnya Permanen
sehingga Tanah tersebut adalah menjadi milik syah Pihak Kedua dan saya Pihak Pertama tidak berkeberatan apabila tanah
tersebut di Sertipikatkan atas nama Pihak Kedua.
5. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dikemudian hari akibat Jual Beli ini, maka saya Pihak Pertama ( Penjual ) siap
untuk diajukan ke Pengadilan untuk diproses dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dadap, 18 Februari 2022
Yang Menyatakan:

PIHAK PERTAMA ( PENJUAL ) PIHAK KEDUA ( PEMBELI )

(SNENG) ( ABD. MU’IN )

SAKSI-SAKSI

1. KEPALA DUSUN UJUNG 2. KETUA RT.001 DUSUN UJUNG

( JUHAIRI ) ( SAEFULLAH )

REGNO : 591 / / PEM/ 2022

TANGGAL :
MENGETAHUI
KEPALA DESA DADAP,

(ROHANI)

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini
 Nama : SNENG
 Tempat/ Tgl Lahir : Ujung,01-07-1959
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Alamat : RT.001 Dusun Ujung Desa Dadap Kec. Sambelia Kab.Lombok Timur
Selanjutnya disebut Pihak Pertama ( Penjual )
 Nama : HARUN
 Tempat/ Tgl Lahir : Ujung, 06-07-1960
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Alamat : RT.004 Dusun Tanjong Desa Dadap Kec. Sambelia Kab.Lombok Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Pembeli )

Kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya Pihak Pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar menguasai dan memiliki sebidang tanah
pekarangan seluas ± 1000 ( 10 are ) dan harta kekayaan saya tersebut hingga saat ini tidak sedang terlibat dalam sengketa
hukum apapun dan tidak sedang berada dalam penyitaan pihak Bank dan Instansi manapun
2. Saya Pihak Pertama telah menjual sebidang Tanah pekarangan pada tahun 2014 seluas ± 100 M² ( 1 are ) Dengan Nomor
SPPT : 52.03.100.008.010-0035.0 Atas Nama A.MUHNIF, Saya Jual kepada Pihak Kedua dengan harga Rp. 1.500.000
( satu juta lima ratus ribu rupiah ). Adapun letak Tanah tersebut berada di Dusun Ujung Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur dengan batas-batas adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Aq. Ilis
Sebelah Selatan : Pecahan
Sebelah Timur : Pecahan
Sebelah Barat : Gang
3. Saya Pihak Kedua telah membeli sebidang Tanah pada tahun 2014 seluas ± 100 M² ( 1 are ) Dengan Nomor SPPT :
52.03.100.008.010-0035.0 Atas Nama A.MUHNIF, Saya Beli dari Pihak Pertama dengan harga Rp. 1.500.000 ( satu juta lima
ratus ribu rupiah ). Adapun letak Tanah tersebut adalah sama dengan yang tertera pada poin 2 ( Dua ) diatas pada surat
pernyataan ini.
4. Saya Pihak Pertama ( Penjual ) menyatakan dengan sebenarnya bahwa Jual Beli Tanah tersebut adalah sifatnya Permanen
sehingga Tanah tersebut adalah menjadi milik syah Pihak Kedua dan saya Pihak Pertama tidak berkeberatan apabila tanah
tersebut di Sertipikatkan atas nama Pihak Kedua.
5. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dikemudian hari akibat Jual Beli ini, maka saya Pihak Pertama ( Penjual ) siap
untuk diajukan ke Pengadilan untuk diproses dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dadap, 18 Februari 2022
Yang Menyatakan:

PIHAK PERTAMA ( PENJUAL ) PIHAK KEDUA ( PEMBELI )

(SNENG) ( HARUN )

SAKSI-SAKSI

3. KEPALA DUSUN UJUNG 4. KETUA RT.001 DUSUN UJUNG

( JUHAIRI ) ( SAEFULLAH )

REGNO : 591 / / PEM/ 2022

TANGGAL :
MENGETAHUI
KEPALA DESA DADAP,

(ROHANI)

SURAT KESEPAKATAN AHLI WARIS

Kam yang bertanda tangan atau cap jempol dibawah ini :
1. HARUN
2. ISNAH
3. ABD.MU’IN
Adalah para ahli waris dari almarhumah HANUN alias INAQ ASMINI menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat
sumpah bahwa almarhumah telah meninggal dunia sekitar tahun 1978, di Dusun Ujung Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur. Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa Selain meninggalkan ahli waris almarhumah juga telah meninggalkan harta warisan yaitu Sebidang tanah pekarangan
sebagai berikut :
 SPPT No : 52.03.100.008.012.0042.0
 Luas SPPT : 316 M2,
 SPPT Nama : .PP JUN
 Terletak di : Dusun Ujung
 Batas-Batas :
a. Sebelah Utara : Aq. Nasip
b. Sebelah Selatan: Tanah Iq. Uri
c. Sebelah Timur : Tanah Supriadi dan Tanah Agus
d. Sebelah Barat : Tanah Sekolah dan Tanah Masjid
2. Bahwa berdasarkan SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN REGISTER NO.: 592/…… ./PEM/2022 tanah
tersebut diatas sudah kami bagi dengan sistim bagi sama rata.
3. Bahwa Pada hari ini Jumat Tanggal 18 Februari 2022, kami para ahli waris, telah sepakat untuk menyerahkan harta warisan
tersebut kepada salah satu ahli waris yaitu : HARUN dan tidak keberatan tanah tersebut untuk disertipikatkan atas
namanya sendiri, Atas dasar syarat dan ketentuan sebagai berikut :
a. Tanah milik HARUN yang tercantum dalam surat penyataan Jual Beli REGNO. : 591 / / PEM/ 2022 seluas 100 meter
persegi (1 are) menjadi milik ABD. MU’IN sebagai gantinya
b. Tanah milik HARUN seluas ± 1000 M² ( 10 are ) Dengan Nomor SPPT : 52.03.100.008.010-0035.0 Atas Nama
A.MUHNIF yang tercantum dalam sppt No :……………………….. dari diberikan kepada ISNAH seluas 100 Meter
persegi (1 are) sebagai gantinya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata karena memberikan
keterangan palsu / tidak benar.
Dadap, 18 Februari 2022
Kami yang membuat kesepakatan:

1. HARUN 1…………………….

2. ISNAH 2…………………….

3. ABD.MU’IN 3…………………….

SAKSI SAKSI: REGISTER NO.: 592/…… ./PEM/2022

TANGGAL :
Mengetahui
1. JUHAIRI (Kadus Dadap) : ( ………………….) Kepala Desa Dadap,

2. RIDWAN ( Ketua RT.002 Dsn.Ujung : (...........................)

ROHANI