ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIAGNOSA P1 POST

SECTIO CAESAR+IUD NIFAS H-1 DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH
DINI 12 JAM
DI PAVILIUN ANYELIR BAWAH RSU KAB. TANGERANG

No.Reg : 268289
Tanggal Masuk RS : 16 november 2020
Nama Pengkaji : Penni Widjayanti
Nomor induk Mahasiswa : P27906120028
Hari/Tanggal Pengkajian : kamis, 19 November 2020
Waktu Pengkajian : pukul 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : pav. Anyelir Bawah

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. R Tn. D
Umur 22 tahun 25 tahun
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah - -
No. Medrec 268289 -
Diagnosa Medis P1 Post Sectio Caesar+Iud -
Nifas H-1 Dengan Indikasi
Ketuban Pecah Dini
Alamat rumah Perum. Senopati Estate Blok Perum. Senopati Estate Blok D3 No.
D3 No. 08 08
No.Telp/Hp - -
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat kantor - -

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri dan tidak nyaman pada area kemaluan

Riwayat pengkajian sekarang

1 minggu sebelum masuk RS pasien mengatakan keluar air berwarna bening
dan tidak berbau dari kemaluan, dan pasien tidak merasakan mulas sama
sekali. Akhirnya pasien pergi ke klinik terdekat dan dokter mengatakan
ketubannya sudah banyak yang keluar dan harus mencari RS yang terdapat
ruang NICU untuk bayinya. Kemudian pasien datang ke RSU dengan
membawa rujukan dari klinik tersebut pada tanggal 16 november 2020, pasien
kemudian diobservasi untuk pematangan paru. Dan pasien harus dilakukan
 tindakan operasi pada tanggal 18 november 2020. Saat ini pasien mengatakan
nyeri pada luka operasi, nyeri timbul pada saat os bergerak, nyeri dirasa
seperti tertusuk-tusuk, lokasi nyeri pada perut bagian bawah dengan skala
nyeri 4, nyeri yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengatakan merasa
tidak nyaman pada area kemaluan, namun belum bisa mebersihkannya sendiri
karena masih lemas dan nyeri jika bergerak.

C. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya

D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : P1 A0
Menarche : 13 Tahun
Siklus haid : 28 Hari
Lama haid : 4 Hari
Dismenorhe : tidak ada
HPHT : 08 april 2020
Tapsiran Persalinan : 08 Januari 2020

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No Umu Tgl Jenis Pe Jenis BB PB Keadaan Penyul Per Lak
. r .Persalina Kelain nolon Persali bayi it Darah tasi
keha n an g n an
milan an
- - - - - - - - - - -

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada
yang menderita hipertensi, diabet melitus
Riwayat penyakit menular : pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada
yang mempunyai penyakit TBC atau penyakit
menular lainnya
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : -
Lamanya : -
Alasan dilepas : -
Dukungan keluarga :-
Pengambilan keputusan dalam keluarga : -
Kebiasaan hidup
Merokok : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok
Minuman keras : pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : pasien mengatakan makan sehari 3kali
b. Jenis : nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan
c. Porsi/Jumlah : 1 porsi
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : tidak ada
f. Alasan …………………………………………………….
g. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi :tidak ada
1.2. Minum
a. Jenis : air putih
b. Jumlah 6-7 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : sehari 1x
b. Warna : kekuningan
c. Konsistensi : lunak
d. Bau : khas

2.2. BAK :
a. Frekuensi : 5-6 / hari
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : psien mengatakan jarang tidur siang
b. Tidur malam : pasien mengatakan tidur 7-8 jam perhari
c. Keluhan tidur : nyenyak
4. Personal Hygiene
a. Mandi : selama setelah melahirkan pasien mengatakan di lap
baru 1 kali
 b. Ganti pembalut : baru 1x/hari
c. Jenis pakaian : pakaian tidur
d. Perawatan gigi : menggunakan obat kumur
e. Perawatan payudara : belum melakukan
d. Vulva hygiene : baru 1 kali
5. Pola aktivitas :
pasien mengatakan hanya berbaring ditas tempat tidur dan belum belajar turun
dari tempat tidur karena masih banyak terpasang selang kateter
6. Hubungan seksual post natal :
pasien mengatakan belum melakukan hubungan seksual karena masih dalam masa
nifas

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos  Somnole (…) Soporu (...)
mentis nt s
: Sopor (…) Komatus (…)
komatus

2. Tanda-tanda
Vital:
Nadi : 92x/menit Tensi : 100/80 Mm Hg
Suhu : 36.0 0C Respirasi : 20x/Menit
:

3. Kepala
 Rambu Bersih  Kotor (...) Rontok (...)
t:

: Merata  Tidak (...)

Distribusi merata
 .Mata
Penglihatan : jelas  Kabur (…) Visus …./….

Konjungtiva : tidak anaemis  Anemis (…)

Sclera : icterik (…) tidak 

icterik
Kelopak mata : Tidak edema  Edema (…)

Reaksi pupil : Membesar (…) mengejil 

terhadap
cahaya
Gerakan bola : sejajar  Tidak (…)
mata sejajar

 Telinga
Kebersihan : bersih  Kotor (…)

Fungsi : swabah (…) Rene (…)

pendengaran

 Hidung
Kebersihan : bersih  Kotor (…)

Fungsi : Mampu membedakan  Tidak Mampu (…)

penciuman beberapa aroma membedakan beberapa
aroma

 Mulut
Bibir : warna = kemerahan Stomatitis (…)
Gusi : Warna = merah muda Perdarahan (…) Pembengkakan (…)

Gigi :Jumlah = 32 buah Caries (…) Lubang (…)

Ompong (…) Gigi Palsu (…)

4. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid (…)
 : Kelenjar Getah Bening (…)

Pergerakan leher = simetris, todak ada kelainan

5. Dada
Pergerakan Nafas Simteris
Bunyi paru-paru Reguler  Ronchi (…)
(

Whising (…)
Bunyi Jantung BJ 1(Lup)  BJ 2 (Dup) 
(

BJ 3 (Gallop) (…) BJ 4 (Murmur) (…)

Payu dara Pembengkakan (…) Nyeri tekan (…)
Putting susu (…) Putting susu 
menonjol
tidak menonjol
Pengeluaran (…) Pengeluaran ASI (…)
kolustrum
6. Abdomen
Luka bekas  Panjang luka operasi = 10
operasi ( cm

Bentuk luka
operasi:
horizontal
Indikasi Operasi : ketuban pecah dini
TFU terhadap sympisis /Pusat ; 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus 
(

Kandung kemih:  Kandung kemih (…)

Kosong (
Penuh
Diastosis rectus (…)
abdominalis
Bising usus = 13 /menit
 7.Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris  asimetris (…)
(

Oedema (…) Tidak oedema  (

Reflek Bisep (…) Reflek trisep (…)

Kuku jari bersih  Kuku jari kotor (…)
(
Terpasang
pemplon ditangan
sebelah kiri
.Ekstrimitas Bawah :
Bentuk : simetris  asimetris (…)
(

Oedema (…) Tidak oedema 

Reflek patella (…)
Varices (…)
Kuku jari bersih  Kuku jari kotor (…)
(

8. . Pemeriksaan
Genetalia :
Vulva/vagina (…) Vulva/vagina 
oedema tidak oedema.

Perineum : utuh  Perineum luka (…)

(

Lochea: rubra
- Warana = merah
- Bau = amis
- Volume = kurang lebih 50cc

G. Data Psikologis
Status emosi : baik
Pola Koping : pasien mengatakan selalu melibatkan keluarga dalam
pengambilan keputusan
Pola komunikasi : baik
 Konsep diri : pasien mengatakan selalu bersyukur atas apa yang
sudah tuhan berikan, termasuk melahirkan tidak bisa
normal
Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya jarang sekali sakit, dan
selama hamil selalu memeriksakan kehamilannya
Peran diri : pasien mengatakan merupakan seorang istri dan
sekarang telah menjadi seorang ibu
Identitas diri : Pasien mengatakan dulu pasien merupakan seorang
pelayan restoran dan berhenti bekerja saat usia
kehamilan pada bulan ke-4

1. Data Sosial :
hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, selama ny. R dirawat anggota
keluarganya secara bergantian membesuk dan menjaga pasien

1. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh terutama untuk anaknya
yang masih dirawat diruang perina atas

2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan

Pasien mengatakan belum bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena masih
dalam masa nifas

3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan

Pasien mengatakan sangat yakin, pasien masih bisa bernafas sampai saat ini
merupakan salah satu pertolongan tuhan

4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan

Pasien mengatakan yakin dan percaya terhadap dokter yang merawatnya dan
akan diberikan yang terbaik untuk dia dan anaknya

5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya

 Pasien mengatakan yakin akan cepat sembuh dan bisa kembali kerumah
bersama dengan bayi nya

I. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

Tanggal pemeriksaan : 16 November 2020
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dl 11.2 Normal
Leukosit 3.80-11.00 x10^3/ul 15.21 Abnormal
Hematokrit 35-47 % 32 Normal
Trombosit 140-440 x10^3/ul 398 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0-1 % 0 Normal
Eosinofil 2-4 % 1 Abnormal
Batang 3-5 % 0 Abnomal
Segmen 50-70 % 76 Normal
Limfosit 25-40 % 14 Abnormal
Monosit 2-8 % 9 Abnormal
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah < 180 mg/dl 62 Normal
Acak
IMUNO-
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg (rapid) Non Reaktif Normal
Non Reaktif

Anti HIV
Terlampir
(screening)
Sipilis dengan
Non reaktif
bantuan
 Tanggal pemeriksaan : 18 November 2020
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7-15.5 g/dl 9.8 Abnormal
Leukosit 3.80-11.00 x10^3/ul 21.96 Abnormal
Hematokrit 35-47 % 29 Abnormal
Trombosit 140-440 x10^3/ul 304 Normal

1. Data Therapi :

Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

kandungan
Obat oral :
asam mefenamat 3x500mg Analgetik Mengurangi rasa
nyeri

cafadroxyl 2x500mg Antibiotik

Mencegah
terjadinya infeksi
Obat intravena :
cefotaxim
2x1 Antibitok
Mencegah infeksi
dexamethason
2x1
Kortikosteroid
Mengatasi
ketorolac
3x30mg Analgetik peradangan

Mengurangi rasa
nyeri
2. Analisa Data
No. Data Interpretasi data Masalah
1. Data Subjektif : Ketuban pecah dini Nyeri akut
- Pasien mengatakan
Dilakukannya tindakan
nyeri pada luka
pembedahan sectio caesar
operasi
- Pasien mengatakan
Adanya luka post operasi
nyeri saat bergerak
Data Objektif :
Terputusnya kontinuitas
- Wajah pasien jaringan
tampak meringis
saat bergerak Merangsang pengeluaran
histamin dan prostaglandin
- Skala nyeri 4
- Terdapat luka sc
sepanjang 10cm
Nyeri akut
- TD : 100-80
mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Suhu : 36.0 0 C
- RR: 20x/menit
2. Data Subjektif : Dilakukannya tindakan Defisit perawatan diri (vulva
pembedahan sectio caesar
- Pasien mengatakan hygiene)
belum bisa bersih-
Adanya luka post operasi
bersih daerah
kemaluan sendiri
Terputusnya kontinuitas
- Pasien mengatakan
jaringan
merasa lemas dan
luka operasi terasa
Nyeri insisi saat bergerak
nyeri saat bergerak
Data Objektif :
 - Klien tampak Ketidakmampuan untuk
melakukan aktifitas
lemah dan hanya
berbaring
- Terdapat lochea
Defisit perawatan diri (vulva
berwarna rubra hygiene)
- Bau amis dan
volume 50cc
- Pasien tampak
terpasang selang
kateter

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2 Defisit perawatan diri (vulva hygiene) berhubungan dengan ketidakmampuan
melakukan aktiftas

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Kode : D0077 Tingkat nyeri : Manajemen nyeri :
Nyeri akut L.08066 I. 08238
berhubungan Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
1. Untuk mengetahui
dengan tindakan 1. Identifikasi
karakteristik nyeri
terputusnya keperawatan selaam lokasi,
kontinuitas 1x5 jam diharapkan karakteristik
jaringan nyeri yang dirasakan , durasi,
dapat berkurang frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas,
- Keluhan nyeri intensitas
menurun (5) nyeri
2. Untuk mengetahui
- Meringis 2. Identifikasi
skala nyeri yang
menurun (5) skala nyeri dirasakan
 Terapeutik : Terapeutik :
1. Tindakan ini
1. Berikan
memungkinkan
teknik klien untuk
mendapatkan rasa
nonfarmakol
kontrol terhadap
ogis untuk nyeri.
mengurangi
rasa nyeri
(misalnya
relaksasi
nafas dalam)
Edukasi :
Edukasi :
1. Pasien
1. Jelaskan
mengetahui
penyebab
penyebab
pemicu
nyeri
nyeri
2. Pasien
2. Anjurkan
mengetahui
memonitor
saat-saat
nyeri secara
munculnya
mandiri
nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Agen-agen ini
1. Kolab.
secara
Pemberian
sistematik
analgetik
menghasilkan
relaksasi
umum dan
menurunkan
inflamasi
sehingga
mengurangi
rasa nyeri
Kode : D.0109 Perawatan diri : L. Dukungan
Defisit 11103 perawatan diri :
perawatan diri Setelah dilakukan I.11348
(vulva tindakan Observasi :
Observasi :
hygiene) keperawatan selaam 1. Identifikasi
1. Mengetahui
berhubungan 1x5 jam diharapkan kebutuhan kebutuhan
pasien
dengan nyeri yang dirasakan alat bantu
ketidakmampu dapat berkurang kebersihan
an melakukan dengan kriteria hasil : diri
aktiftas - Kemampuan Terapeutik :
Terapeutik :
mandi 1. Bantu klien
meningkat (5) dalam 1. Latihan gerak
dapat
- Kemampuan latihan gerak
mengurangi
untuk kekakuan otot
melakukan 2. Lakukan
2. Menghindari
vulva hygiene vulva terjadinya
infeksi
menngkat (5) hygiene
3. Lakukan
3. Agar pasien
pelepasan
bisa latihan
selang mobilisasi
dengan bebas
kateter
Edukasi :
Edukasi :
1. anjurkan
1. Agar pasien
melakukan lebih mandiri
dalam
perawatan
melakukan
diri secara perawatan diri
konsisten
sesuai
kemampuan
IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI
FORMATIF
No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
1. 19 November Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi,
2020/ 09.00 berhubungan karakteristik, durasi,
WIB dengan frekuensi, kualitas, intensitas
terputusnya nyeri
kontinuitas Hasil : nyeri pada luka
jaringan operasi, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya relaksasi nafas
dalam)
Hasil : pasien diajarkan
relaksasi nafas dalam
4. Melakukan kolab. Pemberian
analgetik
Hasil : pasien diberikan obat
ketorolac 3x30mg
2. 19 November Defisit 1. Membantu klien dalam
2020 / 09.50 perawatan diri latihan gerak
WIB (vulva hygiene) Hasil : klien baru bisa miring
berhubungan kanan – kiri
dengan 2. Melakukan vulva hygiene
ketidakmampuan Hasil : vagina tampak bersih,
melakukan lochea berkurang
aktiftas 3. Melakukan pelepasan selang
 kateter
Hasil : selang kateter sudah
dilepas

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
19 november 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
2020 / 13.00 O : - wajah sudah tidak meringis
- Skala nyer 3
- TD : 100/80 mmHg
- N : 83x/menit
- Suhu : 36,2 o C
- RR : 19x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : - ajarkan relaksasi nafas dalam
E : nyeri masih sering muncul
R : kolab. Peberian obat analgetik
19. novemver 2 S : pasien mengatakan lebih nyaman pada area
2020 / 13.00 kewanitaannya
O : - pasien tampak sudah belajar duduk
- Sudah tidak ada lochea
- Selang kateter sudah dilepas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : - anjurkan pasien untuk mengunakan pembalut
E : lochea selalu berproduksi
R : anjurkan pasien untuk melakukan vulva hygiene
sebanyak 2 kali sehari

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang ………………………………..

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama :………………………………..

NIP:………………………………. NIM:………………………………..