ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

JK

DI RSUD KEBUMEN

Disusun:

1. Novita Nursokhiba (A02019052)

2. Nowo Septriasih (A02019053)
3. Nurlita Mutiara F (A02019054)
4. Pratiwi Dwi Cahyaningrum (A02019055)
5. Rahmah Saraswati M (A02019056)
6. Retno Tri Winarsih ( A02019057)
7. Rina Isnaeni Atus S (A02019058)
8. Rio Rian Ramadhan ( A02019059)
9. Rosinta Permadani (A02019060)
10. Sania Husna Saputri (A02019061)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH GOMBONG

2020/2021
 Kasus

Tn. JK usia 50, di rawat di ruang penyakit dalam, dirawat dengan keluhan batuk
batuk sudah hampir 3 bulan disertai nyeri dada. Klien mengeluh lemas, malaise,
gejala flu, agak sesak. Tanda-tanda vital S: 38,40C, TD : 150/120 mmHg, RR :
40x/m, Nadi : 90x/meni. Batuk darah sudah 2 kali, kelelahan, tidak nafsu makan.
Berat badan sekarng 45 kg dari 70 kg. Penurunan berat badan . Pasien juga
mengatakan sering mengalami keringat malam. Hasil pemeriksaan fisik :
observasi dan pemeriksan fisik CM. Keadaan umum lemah. Hasil pemeriksaan
BTA (+ +). Keadaan umum : lemah.

A. Biodata

Nama : Tn. JK

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Yos Sudarso 34 Gombong Kebumen

` Pendidikan : SD

Tanggal Masuk RS : 16 Juli 2020

Tanggal Pengkajian :17 Juli 2020, 08.00 WIB

Diagnosa Medis : Tuberkulosis paru

B. Pengkajian

1. Keluhan Utama :

Batuk

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Pasien dirawat dengan keluhan batuk batuk sudah hampir 3 bulan
disertai nyeri dada. Klien mengeluh lemas, malaise, gejala flu, agak
sesak. Tanda-tanda vital S: 38,40C, TD : 150/120 mmHg, RR :
40x/m, Nadi : 90x/meni. Batuk darah sudah 2 kali, kelelahan, tidak
nafsu makan. Berat badan sekarng 45 kg dari 70 kg. Penurunan
berat badan . Pasien juga mengatakan sering mengalami keringat
malam. Hasil pemeriksaan fisik : observasi dan pemeriksan fisik
CM. Keadaan umum lemah. Hasil pemeriksaan BTA (+ +).
Keadaan umum : lemah.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di Rumah Sakit

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan pada keluarga ada yang mempunyai riwayat

penyakit seperti yang di derita pasien namun tidak ada yang
mempunyai penyakit menurun seperti asma, jantung, hipertensi dll.

5. Pengkajian Pola Fungsional :

Pola Fungsional Virginia Henderson:

1. Bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernapas secara normal tanpa
membutuhkan bantuan alat pernapasan.
Saat di kaji : Pasien mengatakan batuk purulen disertai nyeri dada dan
terpasang O2 kanule 4 liter/menit. RR: 30 x/menit.
2. Makan dan Minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi 1
piring penuh dengan menu nasi, lauk dan sayur. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi terhadap suatu makanan.
Minum 5-6 gelas/hari air putih tanpa keluhan.
 Saat di kaji : Pasien mengatakan tidak memiliki nafsu makan, pasien
hanya menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan oleh
Rumah Sakit sehingga berat badan pasien menurun dari 70
kg menjadi 45 kg. Pasien hanya minum 3-4 gelas/hari air
putih.
3. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari, dengan konsistensi
normal. BAK 5 kali/hari, tanpa keluhan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan normal dan
BAK 3000-4000/hari, warna kuning, jernih dengan khas
amoniak.
4. Bergerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal, tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien mengatakan dalam melakukan aktifitas terbatas
karena terpasang kanule dan pasien merasa lemas.
Sehingga, dalam beraktivitas pasien sering kali dibantu oleh
keluarga. Pasien juga mengatakan lebih nyaman dengan
posisi setengah duduk dari pada terlentang.
5. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan istirahat tidur 6-7 jam/hari, tidur
nyenyak tanpa keluhan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang bisa tidur karena batuk yang
disertai nyeri dada dan sering mengalami keringat pada
malam hari.
6. Memilih pakaian yang sesuai
Sebelum sakit : Pasien dapat berpakaian secara mandiri tanpa bantuan.
Pasien memilih memakai pakaian kaos karena meresap
keringat pada saat udara panas, dan memakai pakaian yang
tebal pada saat cuaca sedang dingin.
 Saat dikaji : Pasien dalam mengenakan dan melepas pakaian dibantu
oleh keluarganya, pasien sering kali memakai pakaian kaos
karena menyerap keringat.
7. Menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika merasa dingin menggunakan baju
tebal dan selimut, jika panas menggunakan baju yang tipis
dan pasien juga mengatakan ketika malam hari sering kali
memakai kipas angin.
Saat dikaji : Pasien terlihat menggunakan baju yang tipis seperti kaos
karena sering mengalami keringat pada malam hari.
8. Kebutuhan personal hyegiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari secara mandiri
dan sikat gigi setelah mandi dan keramas 3 hari 1x.
Saat dikaji : Pasien terlihat diseka oleh keluarga 2x sehari,dengan
menggunakan sabun.
9. Aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman berada dirumah dan nyaman
berkumpul dengan keluarga.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena terpasang
kanule.
10. Berkomunikasi
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar
menggunakan bahasa jawa dan juga bisa menggunakan
bahasa indonesian.
Saat dikaji : Pasien berbicara jelas, nada suara pelan, dapat
berkomunikasi baik dengan keluarga maupun perawat.
11. Beribadah
Sebelum sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu serta pengajian di
lingkungan rumahnya.
Saat dikaji : Pasien mengatakan dalam manjalankan sholat 5 waktu di
bantu oleh keluarga dengan melaksanakan sholat tayamum.
12. Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bekerja seperti biasanya.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena sedang sakit.
13. Bermain atau rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi, hanya menonton TV
untuk menghilangkan kejenuhan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di
tempat tidur saja, dan sesekali berbincang-bincang dengan
keluarga.
14. Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hanya mengetahui informasi
kesehatan melalui TV dan dari tetangganya.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tahu dengan penyakit yang
dideritanya dari tetangga dan juga tenaga medis. Pasien
juga tampak melindungi dirinya dan juga orang
disekitarnya ketika sedang kontak secara langsung,
misalnya seperti memakai masker pada saat berbicara
dengan orang lain.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Bentuk kepala elips, kulit kepala kotor.
 Pertumbuhan rambut lebat, warna hitam dan sedikit
ada yang berwarna putih, mudah rontok.
 Wajah simetris, tidak ada pembengakakan.
b. Mata
 Pemeriksaan celah mata, konjungtiva dan sklera
mata pucat.
 Pemeriksaan pupil isokor
 Reflek terhadap cahaya positf
c. Telinga
 Bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri
  Tidak keluar cairan
 Terdapat serumen di dalam telinga
d. Hidung
 Bentuk simetris
 Terdapat lendir atau secret
 Terpasang kanule O2
e. Mulut dan tenggorokan
 Mukosa kering
 Bibir kering
 Warna lidah sedikit pucat
 Pasien mengalami batuk darah
f. Leher
 Tidak ada pembesaran thiroid
 Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
g. Dada
Inspeksi
 Dada tidak simetris
Palpasi
 Tidak simetris pada saat bernafas
 Pasien mengalami dypsnea
Perkusi
 Dari bunyi yang dihasilkan seperti terdapat cairan
Auskultasi
 Bunyi nafas ronchi
h. Punggung
 Punggung terlihat membungkuk sedikit
i. Abdomen
Inspeksi
 Simetris
 Bentuk sedikit buncit
 Auskultasi
 Suara bising usus 30 x/menit
Palpasi
 Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
 Tampak sedikit keras
Perkusi
 Suara thymphani
j. Ekstremitas
Atas
 Terpasang infus RL 10 tpm di tangan kiri
Bawah
 Simetris antara kanan dan kiri

ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

1. 17 Juli 2020 / DS : Ketidakseimbang Gangguan

08.00 WIB an ventilasi pertukaran gas
- Pasien mengatakan
perkusi
saat bernafas agak
sesak

- Pasien mengatakan
batuk disertai nyeri
dada, malaise, dan
gejala flu

- Pasien mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
setengah duduk dari
pada posisi
terlentang

DO :

- RR : 30 x/menit

2. 17 Juli 2020 / DS: Ketidakseimbang Intoleran

08.00 WIB an antara suplai aktivitas
- Pasien mengatakan
dan kebutuhan
jika beraktifitas
oksigen
cepat lelah

- Pasien mengatakan
aktifitas menjadi
terbatas karena
terpasang O2 kanule.

DO :

- Pasien tampak
jarang beraktifitas
dan lebih sering
tiduran
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perkusi

2. Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Waktu DX. Kep NOC NIC Paraf

Tanggal/Jam
1. 17 Juli 2020 / Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen Jalan
08.00 WIB pertukaran gas b.d selama 3x24 jam diharapkan klien dapat Nafas.
ketidakseimbangan bernafas secara normal dengan indikator: Definisi: Fasilitasi
ventilasi perkusi kepatenan jalan nafas.
Karakteristik Awal Tujuan
 Posisikan pasien
1. Frekuensi 2 4
untuk
Pernafasan
meringankan
2. Suara Auskultasi 2 4
sesak nafas, misal
Nafas
posisi semi
fowler
Keterangan :
 Lakukan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
fisioterapi dada
2 : Deviasi yang cukup Cukup berat dari
kisaran normal
 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal inhalasi uap
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal  Buang sekret
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal dengan
‘ memotivasi
pasien untuk
melakukan batuk
efektif atau
menyedot lendir
 Lakukan teknik
latihan nafas
dalam
2. 17 Juli 2020 / Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi.
. 08.00 WIB b.d selama 2x24 jam diharapankan pasien mampu Definisi: Pengaturan
ketidakseimbangan melakukan aktivitas dengan normal dengan energi yang digunakan
antara suplai dan indikator: untuk menangani atau
kebutuhan oksigen Karakteristik awal tujuan mencegah kelelahan
1. Saturasi 2 5 dan mengoptimalkan
Oksigen Ketika fungsi.
Beraktivitas  Monitor lokasi dan
 2. Frekuensi 2 5 sumber
Pernafasan ketidaknyamanan/
Ketika nyeri yang dialami
Beraktivitas pasien selama
3. Kemudahan 2 5 aktivitas
Bernafas  Tentukan persepsi
Ketika pasien/ orang
Beraktivitas terdekat dengan
pasien mengenai
Keterangan : penyebab kelelahan
1. Tidak adekuat  Bantu pasien ketika
2. Sedikit adekuat hendak melakukan
3. Cukup adekuat mobilisasi.
4. Sebagian adekuat
5. Sepenuhnya adekuat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Dx. Kep Implementasi Respon Pasien Paraf

 Tanggal/Jam

17 Juli 2020 / Gangguan 1. Memposisikan pasien semi fowler 1. Pasien mengatakan lebih
10.00 WIB pertukaran gas b.d nyaman dengan posisi setengah
ketidakseimbangan duduk dari pada dengan posisi
ventilasi perkusi terlentang

2. Pasien mengatakan setelah

2. Melakukan fisioterapi dada
dilakukan fisioterapi dada
menjadi mudah pada saat batuk
untuk mengeleuarkan lendir

3. Memberikan terapi inhalasi uap 3. Pasien mengatakan lendir yang

dirasakan menjadi sedikit
berkurang dari pada
sebelumnya

4. Memberikan motivasi pada pasien

untuk melakukan batuk efektif dan
4. Pasien mengatakan akan
menganjurkan untuk melakukan
sedot lendir bila pasien sudah tidak mencoba dan berusaha untuk
mampu melakukan batuk efektif
 5. Melakukan teknik latihan nafas
dalam
5. Pasien mencoba menanyakan
tujuan dilakukannya teknik
latihan nafas dalam dan
mencoba memahami yang
disampaikan perawat

17 Juli 2020 / Intoleran aktivitas 1. Memonitor lokasi dan sumber 1. Pasien tampak tenang hanya
15.00 WIB b.d ketidaknyamanan/ nyeri yang sesekali menahan nyeri dada
ketidakseimbangan dialami pasien selama aktivitas karena sesak nafas
antara suplai dan
2. Pasien memberitahukan apa
kebutuhan oksigen 2. Menentukan persepsi pasien/
yang dapat menyebabkan
orang terdekat dengan pasien
pasien mengalami kelelahan
mengenai penyebab kelelahan
3. Membantu pasien ketika hendak 3. Pasien tampak senang dengan
melakukan mobilisasi. bantuan yang diberikan
perawat.

18 Juli 2020 / Gangguan 1. Melakukan fisioterapi dada 1. Pasien tampak mengikuti

10.00 WIB pertukaran gas b.d intruksi perawat

ketidakseimbangan
 ventilasi perkusi 2. Memberikan terapi inhalasi uap 2. Pasien tampak tenang

3. Melakukan teknik latihan nafas 3. Pasien tampak melakukan

dalam. teknik latihan nafas dalam jika
mengalami sesak nafas

18 Juli 2020/ Intoleran aktivitas 1. Membantu pasien ketika hendak 1. Pasien tampak melakukan
15.00 WIB b.d melakukan mobilisasi secara mandiri meskipun
sesekali masih dibantu oleh
ketidakseimbangan
keluarga atau perawat.
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

19 Juli 2020 / Gangguan 1. Memberikan terapi inhalasi uap 1. Pasien mengatakan sesaknya
08.00 WIB pertukaran gas b.d sudah lebih mendingan dari
pada sebelumnya.
ketidakseimbangan

EVALUASI KEPERAWATAN
 Waktu Dx. Kep Evaluasi Paraf
Tanggal/Jam

17 Juli 2020 2019 Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan masih terasa sesak namun rasanya
b.d ketidakseimbangan lendir yang dirasakan sudah lebih ringan dari pada
/ 11.30 WIB
ventilasi perkusi sebelumnya.
O : Pasien tampak lebih tenang namun sedikit masih
terlihat merasa sesak.
A : Masalah gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan ventilasi perkusi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

- Lakukan fisioterapi dada

- Berikan terapi inhalasi uap

- Lakukan teknik latihan nafas dalam.

17 Juli 2020 / Intoleran aktivitas b.d S: Pasien mengatakan sulit untuk melakukan mobilisasi
16.00 WIB ketidakseimbangan antara karena terpasangnya O2 kanule
suplai dan kebutuhan O: Pasien tampak kelelahan jika melakukan aktivitas
oksigen A: Masalah intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Membantu pasien ketika hendak melakukan mobilisasi.

18 Juli 2020 Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan masih terasa sesak namun lendir
/10.00 WIB b.d ketidakseimbangan sudah sdikit berkurang
ventilasi perkusi
O : Pasien terlihat tenang, namun masih terlihat sesak
A : Masalah gangguan pertukaran oksigen b.d