PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SYIAH KUALA KARTU STATUS GIGI TIRUAN JENIS PERAWATAN RA: MAHKOTA TIRUAN/GT JEMBATAN — Nomor GT SEBAGIAN LEPAS/GT LENGKAP —Tanggal :.. RB: MAHKOTA TIRUAN/GT JEMBATAN GT SEBAGIAN LEPAS/GT LENGKAP NAMA PASIEN . NAMA OPERATOR : JENIS KELAMIN : L/P*, UMUR . NO. POKOK PEKERJAAN . SEMESTER ALAMAT PEKERJAAN/TELF ALAMAT RUMAH/TELP. A. ANAMNESIS 1, STATUS UMUM a. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/ jantung/ kelainan darah seperti anemia, hemophilia/ alergi/ gastrointestinal/ penyakit infeksi seperti KP, Iues, hepatitis, AIDS/ tidal ada* b. Penyakit lain c. Nama dokter keluarga/telp d. Kesimpulan medis 2. STATUS KHUSUS a. Apakah gigi pernah terasa goyang? ya/tidak* Kalau ya, dibagian mana - Rahang atas - Rahang bawah - Sebab kegoyangan b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam mulut? ya / tidak* Kalau ya, spontan/tidak*, sejak - Pada gigi atas : depan kiri / kanan*, belakang kiri / kanan* - Pada gigi bawah : depan kiri / kanan*, belakang kiri / kanan* ©. Sebab kcehilangan/kerusakan gigi : lubang besar / gigi goyang / benturan* Pencabutan terakhir - Pada gigi atas idepan liri / kanan’, belakang kiri / kanan* - Pada gigi bawah depan kiri / kanan*, belakang kiri / kanan* d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / tidak* Pernah: - Pada rahang atas / bawah / atas dan bawah* - Macam : gigi tiruan lepasan / cekat* - Pengalaman pada gigi tiruan lama : depan kiri / kanan*, belakang kiri / kanan* depan kiri / kanan*, belakang kiri / kanan* e. Alasan pasien ingin dibuatkan gigi tiruan? Syang dipilin mohon digarisbawahiB. PEMERIKSAAN KLINIK 1. EKSTRA ORAL Muka lonjong / persegi / segitiga / kombinasi*, simetris / asimetris* b. Profil :lurus / cembung / cekung* ce. Pupil : sama tinggi / tidak* d. Tragus sama tinggi / tidak* e. Hidung simetris / asimetris*, pernafasan melalui hidung: lancar / tidak* f£ Rima Oris: sempit / normal / besar* g. Bibiratas :- hipotonus / normal / hipertonus*, tebal / tipis* ~ simetris /asimetris panjang / pendek* h. Bibir bawah :- hipotonus / normal / hipertonus*, tebal / tipis* - simetris / asimetris panjang / pendek* i, Kelenjar getah bening : - Submandibularis kanan _: sakit / tidak*, teraba / tidak* - Submandibularis kiri : sakit / tidak*, teraba / tidak* - Sublingualis : sakit / tidak*, teraba / tidak* j. Sendi rahang - Kiri : bunyi / tidak*, sejak - Kanan : bunyi / tidak*, sejak - Buka mulut : deviasi ke kiri / kanan / tidak*, trismus......mm / tidak trismus* kk, Kelainan lain . e : Pembengkakan / celah bibir / celah langit-langit / angular cheilitis / pasca bedah maksilektomi / THT* / 2. INTRA ORAL a. PEMERIKSAAN UMUM 1, Hygiene mulut baik / sedang / buruk* 2. Kalkulus ada / tidak* 3. Stain :ada / tidak* 4. Saliva : Kuantitas : sedikit / normal / banyak* Konsistensi : encer / normal / kental* 5. Lidah :Ukuran —: kecil / normal / besar* Mobilitas — : normal / aktif* 6. Refleks muntah __: tinggi / rendah* 7. Mukosa mulut : sehat/ ada kelainan* 8. Gigitan 2 Ada / tidak*, bila ada stabil / tidak stabil* Overjet Overbite Openbite ada / tidak*, regio Crossbite ada / tidak*, regio Hubungan rahang_: ortognati / retrognati /prognati* 9. Artikulasi : Cuspid protected / group function / artikulasi seimbang* Kiri ada / tidak ada*, kanan : ada / tidak ada* Kontak prematur :ada / tidak ada* Blocking :ada / tidak ada* 10. Daya kunyah : normal / besar* 11, Pemeriksaan roentgen Dental :perlu / tidak*, untuk gigi-gigi Panoramik : perlu / tidak* TMJ :perlu / tidak* Syang dipilin mohon digarisbawahiInterpretasi foto 12, Kebiasaan buruk : bruxism / clenching / menggigit bibir atau benda keras / mendorong lidah / mengunyah satu sisi kiri dan kanan / hipermobilitas rahang* b, PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN TULANG ALVEOLAR ty Diagnosis Kedalaman & luas kav. Derajat goyang Resesi gingiva Poket /sulkus gingiva (mm) Poket/sulkus gingiva (mm) Resesi gingiva Derajat goyang Kedalaman & luas kav. Diagnosis Keterangan tanda-tanda , Merah — Karies Biru ~% — - Tambalan + Pengisian saluran Merah == — Mummifikasi Biru & — Gigi hilang Merah xX — - Sisa akar gigi Biru LJ] — Mahkota + Gigi dengan indikasi i pencabutan Merah — Gigi dengan kelainan Biru ||)! — Mahkota pasak periapikal Merah 2 — Resorpsi tulang Bira [TT = Jembatan 2. Fraktur : - Gigi . -arah : horizontal/ diagonal/ vertikal* - besar : <1/3, 1/3- 1/2, >2/3 serviko insisal mesio distal* oklusal 3. Lainlain : Gigi konus/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ _berjejal/ labio/linguo versi/ hypoplasia/ bentuk umum gigi/ besar gigi (> / normal / <)* / Ketinggian tulang alveolar (sesuai dengan panoramily 5. Perbandingan mahkota & akar gigi . = Syang dipilin mohon digarisbawahiPEMERIKSAAN LAIN 1. Vestibulum Rahang atas Rahang bawah Post Kiri Post Kanan Anterior dim/sdg/dgl* _dlm/sdg/dgl* dim/sdg/dgl* dlm/sdg/dg* _dlm/sdg/dg!*" dim/sdg/dgl* 2. Prosesus alveolaris / residual ridge regio : Rahang atas Bentuk Ketinggian Tahanan jaringan Bentuk permukaan Rahang bawah Bentuk Ketinggian Tahanan jaringan Bentuk permukaan Relasi rahang - Anterior - Posterior 3. Frenulum : - Labialis superio - Labialis inferior - Bukalis rahang - Bukalis rahang - Bukalis rahang - Bukalis rahang - Lingualis 4. Palatum : - Persegi / oval / Post Kiri Post Kanan Anterior segi 4/oval/segi 3* segi 4 /oval/segi 3* segi 4/oval/segi 3* tinggi/sdg/rdh* —_tinggi/sdg/rdh* _tinggi/sdg/rdh* flabby/tinggi/rdh* flabby/tinggi/rdh* flabby/tinggi/rdh* rata/tidak rata* rata/tidak rata*_rata/tidak rata* segi 4 /oval/segi 3* segi 4/oval/segi 3* segi 4/oval/segi 3* tinggi/sdg/rdh* —tinggi/sdg/rdh* _tinggi/sdg/rdh* flabby/tinggi/rdh* flabby/tinggi/rdh* flabby/tinggi/rdh* rata/tidak rata* rata/tidak rata*_rata/tidak rata* : prognati / normal / retrognati* 2 ki : normal / crossbite / scissors bite* kanan —: normal / crossbite / scissors bite* 1 : tinggi / sedang / rendah* : tinggi / sedang / rendah* atas kiri : tinggi / sedang / rendah* atas kanan : tinggi / sedang / rendah* bawah kiri : tinggi / sedang / rendah* bawah kanan : tinggi / sedang / rendah* tinggi / sedang / rendah* segitiga*, dalam / sedang / dangkal* ~ Torus palatinus : besar / kecil / tidak ada* - Palatum molle pkelas I / I / Il 5. Tuberositas alveolaris : ~ Kiri - Kanan Syang dipilin mohon digarisbawahi : besar / kecil* :besar / kecil*6. Undercut : Rahang Atas Rahang Bawah ~ kiri :ada / tidak ada* ada / tidak ada* - kanan :ada / tidak ada* ada / tidak ada* 7. Ruang retromilohioid : - kiri : dalam / sedang / dangkal* - kanan : dalam / sedang / dangkal* 8. Bentuk lengkung rahang - Rahang atas : persegi / oval / segitiga* - Rahang bawah ersegi / oval / segitiga* 9. Ruang protesa regio.....: besar/sedang/kecil* Jarak mesio distal (span) :.....mm (>,n,<) 10, Perlekatan dasar mulut : tinggi / normal / rendah* 11, Lain-lain : - Eksostosis :ada / tidak ada* Ada, regio : - Torus mandibula ada / tidak ada* SIKAP MENTAL : Philosophical / exacting / indifferent / hysterical* KUMPULAN DATA UTAMA : DIAGNOSIS : RENCANA PERAWATAN : Dibagi menjadi dua bagian : 1, Gigi tiruan lepas : - Rahangatas _ : Sebagian / Lengkap*, elemen : - Rahang bawah : Sebagian / Lengkap*, elemen : 2. Gigi tiruan cekat - Mahkota Tiruan / Mahkota Pasak / GT. Jembatan*, elemen : 1) GIGI TIRUAN LEPAS — : SEBAGIAN / LENGKAP PERAWATAN PRA PROSTETIK 1, Perawatan periodontal _—: ada / tidak ada* 2. Perawatan bedah da / tidak ada* Ada :- Pencabutan gigi, elemen : - Lain-lain 3. Konservasi gigi ada / tidak ada*, ada pada gigi: ...... 4. Rekonturing da / tidak ada* Ada :- Pembuatan mahkota - Pengasahan gigi miring - Pengasahan gigi extrude - Lain-lain Syang dipilin mohon digarisbawahi5. Persiapan tempat cengkram Ada, pada gigi-eigi :, 6. Macam cetakan : - R.A: Mukostatis / Mukokompresi / Mukofungsional / Selective Pressure* - R.B:Mukostatis / Mukokompresi / Mukofungsional / Selective Pressure* 7. Desain : :ada / tidak ada* 2) GIGI TIRUAN CEKAT : PERAWATAN PRA PROSTETIK = Perawatan periodontal: ada / tidak ada* Konservasi gigi :ada / tidak ada* Ada, pada gigi-gigi : Pencabutan gigi :ada / tidak ada* Ada, pada gigi-gigi : Pengasahan gigi :ada / tidak ada* Ada, pada gigi-gigi : Perawatan ortodonsia _: perlu / tidak perlu gaepe A. MAHKOTA TIRUAN PENUH / SEBAGIAN* : Tipe Element Warna Bahan . 2 Catatan gigit : perlu / tidak perlu* Bahan Cetak Alginate / rubber base*/ Macam Artikulator : Okludator / artikulator rata-rata / semiadjustable*/ B. MAHKOTA PASAK : Tipe detached / attached* Element Warna : Bahan :_- Pasak - Mahkota Catatan gigit Bahan cetak : perlu / tidak perlu* alginate / rubber base*/ Macam artikulator : Okludator / artikulator rata-rata / semiadjustable*/ Syang dipilin mohon digarisbawahiC. GIGI TIRUAN JEMBATAN Tipe :igid / semi rigid / cantilever / adhesive bridge* Element: serra cr Warna : Bahan Catatan gigit : perlu / tidak perlu* Bahan Cetak —_: Alginate / rubber basc*/ Macam Artikulator : Okludator / artikulator rata-rata / semiadjustable*/ G. PROGNOSIS : Baik / Sedang / Buruk* H. PEMERIKSAAN ULANG : 1. Relining 2. Reparasi 3. Lain-lain Keterangan Syang dipilin mohon digarisbawahiGIGI TIRUAN LEPAS Macam GTS Sederhana / GTS Kompleks / GTP* Elemen 3 Jenis Kelamin Umur ‘Tal. Selesai ‘A. Nama Pasien Alamat ‘Tanggal B, TAHAP PERAWATAN No.| Tanggal Tahap Pekerjaan Nilai Paraf Staf 1 Pencetakan anatomis 2. Pembuatan model studi 3. Pengisian kartu status / diskusi 4 Pembersihan karang gigi 5. Pengasahan gigi 6. Pembuatan s.c perseorangan 7. Pencetakan fisiologis R.A 8. Pencetakan fisiologis R.B 9. Pembuatan model kerja 10. Coba GTS KL (Frame} i. Penentuan gigit 12, Pemasangan model di artikulator 13. Pembuatan cengkram 14, Penyusunan gigi anterior 15. Penyusunan gigi posterior 16. Percobaan protesa malam 17. Pembuatan postdam 18. Penghalusan protesa malam 19. Penanaman model dalam kuvet 20. Pengisian dengan resin akilik an Penghalusan gigi tiruan 22. Pemasangan gigi tiruan 23. Kontrol I 24. Kontrol Il 25. Kontrol III 26. Catatan: sclesai / tidak selesai C. PEMBAYARAN Jumlah biaya perawatan Rp. . Kuitansi Kuitansi -- Paraf . Kuitansi .. Parag ..... Angsuran I Rp. Tal Angsuran II Rp Tel Angsuran III Rp... Tel Syang dipilin mohon digarisbawahiMAHKOTA TIRUAN PENUH / SEBAGIAN i / type A. Nama Pasien Alamat Tangeal Umur B, TAHAP PERAWATAN Jenis Kelamin : . Tal. Selesai No.| Tanggal Tahap Pekerjaan Nilai Paraf Staf Pengecekan kartu status & pencetakan untuk model studi Diskusi untuk diagnosa & rencana terapi Preparasi : ‘+ Inisial oklusal * Proksimal + Labial / bukal * Servikal + Penyelesaian Pencatatan gigit Retraksi gingiva & pencetakan akhir Pemasangan mahkota sementara Pembuatan model kerja Pemasangan di artikulator wo] o{a}o la} s Mencoba backing pada pasien Pemasangan sementara Pemasangan tetap Kontrol I Kontrol II Catatan : selesai / tidak selesai C. PEMBAYARAN Jumlah biaya perawatan Rp. Angsuran I Angsuran I Angsuran II] "yang dipilin mohon Rp. Tal No. Kuitansi Rp Tel . No. Kuitansi Rp Tal . No, Kuitansi igarisbawahi ParafGIGI TIRUAN Elemen A. Nama Pasien Alamat Tangeal JEMBATAN Umur B, TAHAP PERAWATAN Jenis Kelamin : . Tal. Selesai No. | Tanggal Tahap Pekerjaan Nilai Paraf Staf 1 Pengisian kartu status / diskusi 2. Pembersihan karang gigi 3. Pencetakan untuk model studi 4. Pembuatan mahkota sementara 5. Preparasi gigi penyangga | 6. Preparasi gigi penyangga II a Preparasi gigi penyangea III 8. Pembuatan jembatan sementara 9. Retraksi gingiva 10. Pencatatan gigit 2: Pencetakan untuk model kerja 12. Pembuatan die & model kerja 13. Pemasangan di articulator 14, Pembuatan pola malam backing 15, Penanaman dalam bumbung tuang 16. Pengecoran logam 17. Penyelesaian 18, Percobaan backing pada pasien 19. Pembuatan pola malam backing 20. Penanaman dalam cuvet au. Pengisian dengan resin akrilik 22. Penyelesaian - penyelesaian 23. Pemasangan sementara 24. Pemasangan tetap 25. Kontrol [ 26. Kontrol I C. PEMBAYARAN Jumlah biaya perawatan Rp. Angsuran I Angsuran II Angsuran III "yang dipilin mohon Rp. Tel . No. Kuitansi Rp Tal . No. Kuitansi Rp Tel No. Kuitansi igarisbawahi Paraf