USULAN PENELITIAN

Hubungan Antara Kebiasaan Merokok dengan Kejadian

Kanker Kolorektal

Made Agus Praktyasa

PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2021
 USULAN PENELITIAN

Hubungan Antara Kebiasaan Merokok dengan Kejadian

Kanker Kolorektal

Made Agus Praktyasa

PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2021
Hubungan Antara Kebiasaan Merokok dengan Kejadian
Kanker Kolorektal

JUDUL SAMPUL DALAM

Usulan Penelitian sebagai Syarat untuk Memperoleh Gelar Spesialis
pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1,
Program Studi Spesialis Ilmu Bedah,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah

Made Agus Praktyasa

1971021008

PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2021

i
 Lembar Persetujuan Pembimbing

ESAHAN

USULAN PENELITIAN INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 27 Agustus 2021

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr.dr. I Made Mulyawan, Sp.B-KBD Prof. Dr. dr. AA Wiradewi Lestari, Sp.PK(K)
NIP 19630220 198812 1 001 NIP 19770402 200212 2 007

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Spesialis Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma, FINACS

NIP 19600621 198710 1 001

ii
 UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa,

karena berkat dan rahmat-Nya, usulan peneitian ini dapat penulis selesaikan.

Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, pengarahan, sumbangan, pikiran,

dorongan semangat dan bantuan lainnya yang sangat berharga dari semua pihak,

usulan penelitian ini tidak akan selesai dengan baik. Oleh karena itu pada

kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang setulus-tulusnya dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Pembimbing pertama dr. I Wayan Periadijaya, SpB (K) Trauma, KKL,

FINACS yang dengan penuh perhatian telah memberikan bimbingan dan

saran selama penulis menyelesaikan usulan penelitian ini.

2. Pembimbing kedua Prof. Dr. dr. AA Wiradewi Lestari, Sp.PK (K) yang

dengan penuh perhatian telah memberikan bimbingan dan masukan kepada

penulis

3. Direktur Utama RSUP Sanglah, dr. I Wayan Sudana, M.Kes beserta staf dan

jajarannya atas kesempatan dan fasilitas melanjutkan Pendidikan di

Bagian/SMF Ilmu Bedah dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah.

4. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. I Ketut Suyasa,

Sp.B, Sp.OT (K) Spine atas kesempatan dan fasilitas dalam mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah.

5. Kepala Departemen Ilmu Bedah, dr. I Made Darmajaya, Sp.B, Sp.BA (K),

MARS atas kesempatan dan fasilitas mengikuti Program Pendidikan Dokter

iii
 Spesialis Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP

Sanglah

6. Koordinator Program Studi dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma, FINACS

atas kesempatan dan fasilitas mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah

7. Seluruh teman-teman residen Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah atas

dukungan dalam usulan penelitian ini.

8. Tidak lupa untuk keluarga yang selalu mendukung dalam penyusunan usulan

penelitian ini.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmatNya kepada

semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian usulan

penelitian ini, serta kepada penulis sekeluarga.

Denpasar, Juli 2021

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM...................................................................................................i
PRASYARAT GELAR...........................................................................................ii
PERSETUJUAN PEMBIMBING..........................................................................iii
UCAPAN TERIMA KASIH...................................................................................iv
DAFTAR ISI...........................................................................................................vi
DAFTAR TABEL................................................................................................viii
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................ix
DAFTAR SINGKATAN.........................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1. Latar Belakang...........................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah......................................................................................6
1.3. Tujuan Penelitian.......................................................................................6
1.4. Manfaat Penelitian.....................................................................................7
1.4.1. Manfaat Teoritis.........................................................................................7
1.4.2. Manfaat Praktis..........................................................................................7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................8
2.1. Peritonitis Generalisata..............................................................................8
2.1.1. Pengertian Peritonitis Generalisata............................................................8
2.1.2. Patofisiologi Peritonitis Generalisata.........................................................9
2.1.3. Klasifikasi Peritonitis Generalisata..........................................................11
2.1.4. Epidemiologi Peritonitis Generalisata.....................................................12
2.1.5. Diagnosis Peritonitis Generalisata...........................................................14
2.1.6. Penatalaksanaan Peritonitis Generalisata.................................................18
2.2. Faktor yang Berhubungan dengan Mortalitas Pasien Peritonitis
Generalisata.............................................................................................24
2.3. Delta neutrophil index sebagai Marker Inflamasi...................................26
2.3.1. Neutrofil...................................................................................................26
2.3.2. Delta neutrophil index pada Peritonitis Generalisata..............................28
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN....................................................................................................31

v
 3.1. Kerangka Berpikir....................................................................................31
3.2. Kerangka Konsep Penelitian....................................................................32
3.3. Hipotesis Penelitian.................................................................................33
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN..............................................................34
4.1. Rancangan Penelitian...............................................................................34
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian...................................................................34
4.3. Penentuan Sumber Data Penelitian..........................................................34
4.3.1. Populasi Penelitian...................................................................................34
4.3.2. Sampel Penelitian....................................................................................35
4.3.3. Kriteria Inklusi dan Eklusi Penelitian......................................................35
4.3.4. Besar Sampel Penelitian..........................................................................35
4.3.5. Cara Pemilihan sampel............................................................................36
4.4. Variabel Penelitian...................................................................................37
4.4.1. Klasifikasi Variabel Penelitian................................................................36
4.4.2. Definisi Operasional Variabel.................................................................37
4.5. Bahan dan Alat Penelitian........................................................................38
4.5.1. Bahan Penelitian......................................................................................38
4.6. Prosedur Penelitian..................................................................................39
4.7. Pengambilan Sampel................................................................................39
4.8. Alur Penelitian.........................................................................................39
4.9. Teknik Analisa Data................................................................................40
4.10. Etika Penelitian........................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................44

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi karsinogenesis pada kolon and rectum

Tabel 2.2 Klasifikasi karsinoma kolon dan rectum (Dukes)

Tabel 2.3 Klasifikasi (TNM) dan stadium karsinoma kolorektal
Tabel 2.4 Kandungan Rokok
Tabel 2.5 Klasifikasi Perokok
Tabel 4.1 Uji Kai-Kuadrat dengan tabel 2x2

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambar 2.1 Anatomi kolon dan rektum manusia

Gambar 2.2 Histologi Usus Besar
Gambar 2.3 Histologi Rektum.
Gambar 2.4 Histologi Apendix.
Gambar 2.5 Distribusi Kanker Kolorektal Pada Laki-Laki di USA
Gambar 2.6 Skema tradisional dari molekuler genetik pada kanker kolorektal
Gambar 2.7 Skema Perjalanan Perkembangan Karsinoma Kolorektal

viii
 DAFTAR SINGKATAN

DNI : Delta Neutrophil Index

DNA : Deoxyribonucleic acid
MPO : Myeloperoxidase
IMT : Indeks Massa Tubuh
AUC : Area Under Curve
WBC : White Blood Cell
ROC : Range of Curve
OR : Odds Ratio
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
NLR : Neuthropil Lymfocyt Ratio
RCT : Randomized Control Trial

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Peritonitis generalisata merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering

terjadi di bidang bedah. Kejadian kematian masih dilaporkan cukup tinggi

sehingga memerlukan perhatian bagi ahli bedah dalam penatalaksanaannya

dengan tujuan menurunkan kejadian mortalitas pada kasus peritonitis generalisata.

Peritonitis generalisata merupakan kelainan intra abdomen yang berpotensi

mengancam jiwa (Drexel & Tseng, 2018). Peritonitis generalisata menjadi

kontributor utama kematian kegawatdaruratan non trauma dan penyebab utama

kedua dari sepsis (Chichom-Mefire et al., 2016). Peritonitis generalisata

meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif dan menimbulkan

beban ekonomi yang tinggi pada pasien, keluarga dan sistem kesehatan secara

keseluruhan. Meskipun sudah ada kemajuan yang luar biasa dalam hal

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang, resusitasi perioperatif, teknik

pembedahan dan perawatan intensif, tetapi penatalaksanaan peritonitis

generalisata masih sangat kompleks (Tochie et al., 2020).

Patofisiologi peritonitis generalisata meliputi proses inflamasi pada

peritoneum yang disebabkan oleh agen infeksi atau kimiawi yang mengiritasi

rongga peritoneum kemudian terjadi penyebaran infeksi secara hematogen dari

bagian tubuh lain ke rongga peritoneum atau dengan perforasi intraabdominal

berongga yang menyebabkan masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneum

(Ghosh et al., 2016; Mishra et al., 2014). Respon inflamasi lokal yang kuat dapat

1
 2

mengontrol peradangan sehingga tidak terjadi penyebaran, namun bila tidak

diobati dengan tepat akan terhadap menyebaran ke sirkulasi secara sistemik yang

bisa menyebabkan terjadinya bakterimia, syok septik, kegagalan multi organ

hingga kematian (Ross et al., 2018; Tochie et al., 2020).

Peritonitis generaliata terjadi pada sekitar 9,3 pasien per 1000 pasien yang

masuk rumah sakit dan membutuhkan resusitasi pra operasi yang adekuat untuk

mencegah tingginya morbiditas dan mortalitas (Tochie et al., 2020). Penyebab

utama kasus peritonitis yang banyak ditemukan di wilayah Afrika adalah ulkus

gastroduodenal perforasi, perforasi apendisitis dan perforasi ileum tifoid. Angka

kematian paska operasi bervariasi antara 8,4% dan 34% (Chichom-Mefire et al.,

2016; Ghosh et al., 2016; Ross et al., 2018). Peritonitis generalisata juga

menimbulkan komplikasi pasca operasi seperti infeksi lokasi pembedahan, infeksi

dada, obstruksi usus pasca operasi peritonitis, penyakit tromboemboli, hernia

insisional, dehisensi luka, fistula enterokutan, operasi ulang dan perawatan di

rumah sakit yang lama (Chichom-Mefire et al., 2016; Tochie et al., 2020).

Investigasi pada 68 institusi kesehatan di Eropa selama lebih dari 6 bulan

mendapatkan 2,152 pasien dengan komplikasi infeksi abdomen dengan angka

kematian 7,5%. Survei yang dilakukan oleh World Society of Emergency Surgery

menyatakan 88% dari episode infeksi adalah infeksi nosokomial intra adomen.

Peritonitis generalisata didapatkan 43% dan 57% adalah peritonitis terlokalisir

atau peritonitis abses dengan angka kematian 10% (Leppäniemi et al., 2015).

Epidemiologi peritonitis generalisata di Indonesia belum banyak dilaporkan

tetapi beberapa studi menunjukan prevalensi peritonitis pada pasien appendisitis

adalah 62,8% (Sembiring, 2018). Prevalensi peritonitis generalisata pada laki-laki

 3

(68,4%) lebih tinggi dibandingkan perempuan (31,6%). Kelompok usia terbanyak

adalah 10-19 tahun (24,5%). Peritonitis sekunder umum akibat perforasi apendiks

merupakan jenis peritonitis yang terbanyak (53,1%). Sebagian besar pasien

peritonitis mendapatkan tatalaksana pembedahan berupa laparatomi eksplorasi

dan apendektomi (64,3%) (Japanesa et al., 2016).

Mortalitas pada pasien peritonitis generalisata bervariasi mulai dari 6,4%

sampai dengan 25% di seluruh dunia (Karachentsev, 2020). Rata–rata mortalitas

dalam penelitian Karachensev (2020) didapatkan 11, 8% dengan penyebab utama

adalah ulkus peptikum. Cukup tingginya presentase kematian pada pasien

peritonitis menjadikan perhatian untuk memprediksi prognosis pasien dengan

peritonitis. Menggunakan marker sebagai prognosis diharapkan dapat menjadi

pilihan dalam prognosis penyakit. Beberapa parameter telah digunakan untuk

menegakkan diagnosis, memperkirakan diagnosis serta memantau perburukan

pada pasien. Indonesia mempunyai angka kejadian yang tinggi untuk peritonitis,

yang merupakan bentuk dari infeksi intra abdomen complicated, sebanyak 9%

dari total seluruh penduduk Indonesia atau sekitar 179.000 jiwa (Sayuti, 2020).

Puspitadewi menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi mortalitas pada

pasien infeksi intra abdomen complicated berdasarkan skor Indeks Peritonitis

Mannheim (IPM), didapatkan variabel durasi dan kegagalan organ memiliki

hubungan yang bermakna dengan mortalitas (Puspitadewi & Mughni, 2018).

Parameter marker inflamasi telah banyak diteliti salah satunya adalah

neutrofil. Neutrofil merupakan leukosit dengan jumlah cukup banyak pada darah

sebagai lini pertama dalam menghadapi inflamasi dan infeksi. Mikroorganisme

dapat merangsang respon inflamasi yang menyebabkan neutrofil dalam sirkulasi

 4

masuk ke jaringan. Neutrofil menghancurkan mikro organisme dengan beberapa

cara diantaranya fagositosis, mengeluarkan substansi antimicrobial, pembentukan

neutrophil extracellular traps (NETs). Aktivasi neutrofil juga menginduksi

pengeluaran proteinase ke jaringan sekitar, yang mengakibatkan kerusakan pada

host. Neutrofil mampu memproduksi banyak sitokin dan kemokin yang

mempengaruhi respon inflamasi sama halnya dengan respon imunitas (Uribe-

Querol & Rosales, 2015). Neutrofil tiba dalam dua hingga empat jam dan

mendominasi jenis sel di peritoneum dari 48 hingga 72 jam. Bakteri yang hancur

melepaskan lipopolisakarida dan seluler lainnya komponen yang selanjutnya

merangsang respons pro inflamasi (Ross et al., 2018)

Penelitian Sudiartha et al (2020) mengevaluasi rasio neutrofil limfosit

(NLR) sebagai skrinning sepsis pada pasien peritonitis generalisata karena

memiliki sensistifitas dan akurasi yang lebih baik tetapi tetap dikonfirmasi dengan

kultur darah sebagai standar baku (Sudiartha et al., 2020). Serum prokalsitonin

dapat digunakan sebagai biomarker non-invasif tambahan dalam mendiagnosis

peritonitis bakterial dengan tingkat akurasi yang tinggi pada pasien sirosis tetapi

penambahan C-reactive protein (CRP) tampaknya tidak signifikan meningkatkan

akurasi diagnostik dari prokalsitonin (Verma et al., 2021).

Delta neutrophil index (DNI) telah disarankan sebagai marker dari neutrofil

imatur sebagai indikasi adanya infeksi atau sepsis (Lee et al., 2017). Delta

neutrophil index paska operasi juga dapat digunakan sebagai marker untuk

memprediksi mortalitas pada pasien yang dilakukan pembedahan abdomen (Bang

et al., 2020).
 5

Delta neutrophil index menggambarkan perbedaan antara leukosit yang

dihitung di saluran myeloperoxidase (MPO) dan yang dihitung dalam saluran

lobularitas nuklir yang disediakan oleh penganalisis sel otomatis. Delta neutrophil

index adalah parameter yang mencerminkan rasio infeksi dan inflamasi yang

terkait dengan neutrofil imatur dengan jumlah total neutrofil. Delta neutrophil

index memiliki nilai prediktif dan nilai prognostik dalam beberapa kondisi infeksi

yang berbeda seperti pada apendisitis akut, peritonitis bakterial dan sepsis (Kim et

al., 2016; Uysal et al., 2020).

Hasil penelitian Lee et al (2017) yang melibatkan 171 responden didapatkan

nilai titik potong DNI sebesar 4,3% secara signifikan berhubungan dengan

intervensi pembedahan sebanyak 22,2%. Delta neutrophil index memperlihatkan

hasil yang signifikan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit dan

mortalitas seperti dalam syok sepsis (Lee et al., 2017; Seok et al., 2012).

Penelitian Soh & Lim (2019) melibatkan 694 pasien yang akan menjalani operasi

abdomen karena peritonitis akut didapatkan bahwa nilai DNI dapat digunakan

sebagai prediktor mortalitas pada hari ke 30 dengan nilai AUC 82,6%. Lebih

lanjut dijelaskan dalam penelitian ini bahwa pasien dengan DNI yang tinggi

berkaitan dengan tingginya insiden bakterimia dan sepsis, waktu perawatan di

rumah sakit lebih lama, komplikasi yang lebih tinggi paska operasi sehingga

disimpulkan DNI secara praktik sangat berguna sebagai marker dalam

memprediksi prognosis pasien yang membutuhkan intervensi pembedahan

abdomen (Soh & Lim, 2019).

Sebuah penelitian di Indonesia menyebutkan bahwa dalam keadaan stres

atau infeksi, neutrofil imatur dilepas ke sirkulasi. Delta neutrophil index dapat
 6

mencerminkan jumlah neutrofil imatur di sirkulasi (Natasukma et al., 2019).

Delta neutrophil index juga memiliki nilai akurasi diagnostik yang lebih baik

sebagai penanda tingkat keparahan sepsis.

Delta neutrophil index dapat berfungsi sebagai faktor prognostik untuk

sepsis (Erfanti et al., 2019). Penelitian mengenai penggunaan DNI peritonitis

generalisata belum ditemukan, oleh karena itu peneliti ingin melakukan penelitian

tentang DNI dalam perannya sebagai prediktor mortalitas pasien peritonitis

generalisata.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah DNI dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas pada pasien

peritonitis generalisata?

1.3. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peran DNI sebagai prediktor

mortalitas pasien peritonitis generalisata.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat teoritis

Secara teoritis penelitian ini diharapkan memberikan manfaat bagi ilmu

kedokteran khususnya ilmu bedah tentang peran DNI dalam prognosis peritonitis

generalisata sehingga dapat dijadikan sebagai pedoman dan sumbangan pemikiran

penelitian lebih lanjut dalam usaha meningkatkan diagnostik prognosis pasien

peritonitis generalisata di RSUP Sanglah

 7

1.4.2. Manfaat praktis

Penelitian DNI sebagai prediktor mortalitas pada pasien peritonitis

generalisata dapat digunakan untuk mempertimbangkan dalam rangka

menurunkan angka kematian akibat peritonitis generalisata serta meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan di RSUP Sanglah.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Peritonitis Generalisata

2.1.1. Definisi peritonitis generalisata

Peritonitis merupakan kasus kegawatdaruratan yang banyak terjadi dalam

bagian ilmu bedah dengan penyebab yang paling banyak adalah apendikular

peritonitis. Peritonitis adalah peradangan pada lapisan membran serosa rongga

perut dan organ visceral di dalamnya (Paul Jean et al., 2020). Peritonitis dapat

terlokalisasi atau generalisasi dan diklasifikasikan menjadi primer, sekunder dan

tersier (Leppäniemi et al., 2015; Mustafa et al., 2015; Shanker et al., 2018).

Infeksi intra-abdominal dideskripsikan sebagai respon inflamasi

peritoneum terhadap mikroorganisme dan diklasifikasikan berdasarkan luasnya

infeksi menjadi uncomplicated dan complicated. Infeksi intra-abdominal yang

uncomplicated meliputi inflamasi intramural dari saluran gastrointestinal tanpa

adanya gangguan anatomi. Jika terapinya terlambat atau tidak adekuat, maka

infeksinya dapat berkembang menjadi infeksi intra-abdominal yang complicated.

Infeksi intra-abdominal yang complicated merupakan infeksi yang meluas dari

organ sumber ke dalam rongga peritoneum dan menyebabkan inflamasi

peritoneum, serta berhubungan dengan peritonitis lokal dan difus. Peritonitis lokal

sering bermanifestasi sebagai abses dengan jaringan debris, bakteri, neutrofil,

makrofag, dan cairan eksudat yang terkandung dalam kapsul fibrosa. Sedangkan

peritonis difus (generalisata) merupakan peritonitis yang dikategorikan sebagai

8
 9

peritonitis primer, sekunder, dan tersier (Lopez et al., 2011). Peritonitis

generalisata adalah kondisi dimana terjadi kegagalan pada peritonitis yang

terlokalisir yang disebabkan karena kontaminasi yang cepat seperti pada perforasi

kolon, kontaminasi berulang serta pecahnya abses yang masuk kedalam kavum

peritoneum (Weledji & Elong, 2016).

2.1.2. Patofisiologi peritonitis generalisata

Peritoneum terbentuk dari lapisan tunggal sel mesotelial yang melapisi

dinding perut (peritoneum parietal dan viseral). Monolayer dengan lamina basal

dan stroma submesotelial menyebabkan penghalang semipermeabel tempat

bertukarnya air dan zat terlarut secara pasif (van Baal et al., 2017). Partikel dan

bakteri yang lebih besar dibersihkan melalui stomata, saluran limfatik di antaranya

sel mesotelial, yang terkonsentrasi pada permukaan diafragma. Mikroba yang

melalui sistem limfatik ini merupakan pusat dari patofisiologi infeksi abdomen,

sebagai kontaminasi yang tidak terkendali dapat menyebabkan bakteremia dan

sepsis yang cepat (Ross et al., 2018; van Baal et al., 2017).

Perforasi dan inokulasi bakteri yang terjadi menyebabkan respon inflamasi

lokal membatasi yang infeksi, tetapi bila terjadi kontaminasi yang tinggi, dapat

menyebar dan menyebabkan inflamasi sistemik. Beberapa mekanisme bertindak

lokal untuk membatasi atau menghancurkan infeksi. Cedera jaringan akan

menstimulasi degranulasi sel mast. Degranulasi sel mast melepaskan sel histamin,

kinin, leukotrien, prostacyclins, dan radikal bebas. Faktor-faktor ini akan

meningkatkan permeabilitas vaskular dan permeabilitas peritoneum yang

 10

memungkinkan masuknya faktor komplemen lokal dan faktor kaskade koagulasi

(Lopez et al., 2011).

Bakteri yang masuk ke peritoneum dikenali langsung oleh reseptor

pengenalan bawaan sistem kekebalan dan secara tidak langsung melalui molekul

yang dilepaskan dari cedera sel mesotelial (Takeuchi & Akira, 2010). Tahap awal

dari respon tergantung pada masuknya makrofag dan produksi sitokin

proinflamasi termasuk tumor necrosis factor-α, interleukin 1, dan interleukin 6.

Neutrofil tiba dalam dua hingga empat jam dan mendominasi jenis sel di

peritoneum dari 48 hingga 72 jam. Bakteri yang hancur melepaskan

lipopolisakarida dan komponen seluler lainnya yang selanjutnya merangsang

respons pro inflamasi. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa respon inflamasi

lokal yang kuat diperlukan untuk mengontrol peritonitis namun jika respon

inflamasi lokal menyebar ke sirkulasi sistemik, dapat menghasilkan sepsis dan

meningkatkan mortalitas (Ross et al., 2018).

Faktor-faktor yang dapat menjadi penyebab peritonitis meliputi ulkus

peptikum (22,7%), apendisitis akut (21,9%), pelvic inflamatory disease (18,5%)

dan perforasi pada usus (13,5%) (Karachentsev, 2020). Rongga peritoneum

merupakan rongga terbesar di tubuh dengan luas permukaan sekitar 1,0 hingga 1,7

m2 dari total luas permukaan tubuh. Peradangan pada peritoneum parietal yang

banyak disuplai oleh saraf somatik menyebabkan nyeri lokal yang berat.

Peritoneum viseral disuplai oleh saraf otonom, iritasi menyebabkan nyeri yang

menyebar. Setelah kontaminasi bakteri, akan terjadi beberapa hal antara lain:
 11

1. Penghapusan bakteri dari rongga peritoneum melalui stomata diafragma

dan limfatik.

2. Mediator proinflamasi oleh peritoneal makrofag mendorong migrasi

leukosit.

3. Sel mast melepaskan histamin dan produk vasoaktif lainnya, menyebabkan

vasodilatasi lokal dan pengeluaran darah.

4. Opsonisasi bakteri dan meningkatkan fagositosis.

5. Sequestration bakteri yang membatasi penyebaran infeksi (Shanker et al.,

2018)

Peritonitis merupakan hasil dari proses inflamasi lokal. Terjebaknya cairan

di kavum peritoneum dan lumen usus meningkatkan tekanan intra abdomen,

membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan

perfusi. Bila infeksi menyebar luas atau terjadi kegagalan dari lokalisasi infeksi,

dapat menimbulkan peritonitis generalisata. Kegagalan lokalisasi infeksi

disebebkan oleh beberapa hal, yaitu: a). kontaminasi cepat yang tidak

memungkinkan terjadinya lokalisasi infeksi seperti pada perforasi kolon/

kebocoran anastomotik; b). kontaminasi persisten atau berulang; c). abses lokal

yang pecah dan meluas ke dalam kavum peritoneal (Weledji & Elong, 2016).

2.1.3. Klasifikasi peritonitis generalisata

Peritonitis dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebab dan luasnya menjadi

peritonitis primer, sekunder dan tertier (Leppäniemi et al., 2015; Mustafa et al.,

2015; Shanker et al., 2018).

 12

1. Peritonitis Primer

Peritonitis primer tidak berhubungan secara langsung dengan adanya

abnormalitas intra abdomen. Peritonitis primer merujuk kepada adanya

inflamasi pada peritoneum sebagai akibat adanya proses infeksi secara

hematogen yang bersumber dari ekstraperitoneum. Peritonitis primer spontan

jarang terjadi dan paling sering disebabkan oleh monomikroba bakteri

pneumokokus atau hemofilus (Shanker et al., 2018).

2. Peritonitis sekunder

Peritonitis sekunder terjadi karena penyebaran infeksi dari organ intra-

abdomen atau akibat tumpahan dari saluran gastrointestinal atau genitourinari.

(Shanker et al., 2018).

3. Peritonitis Tertier

Peritonitis tertier merupakann tahap lanjut dari penyakit dimana didapatkan

tanda dan gejala klinis sepsis dan adanya kegagalan multi organ setelah

penatalaksanaan peritonitis sekunder (Mustafa et al., 2015). Peritonitis tertier

dapat diartikan sebagai infeksi intra abdomen yang berulang ketika tatalaksana

pada peritonitis primer dan sekunder tidak adekuat (Leppäniemi et al., 2015).

(Shanker et al., 2018).

2.1.4. Epidemiologi peritonitis generalisata

Peritonitis merupakan kondisi utama dengan tingkat kematian hingga

20%, dan menjadi penyebab ketiga kematian dari pembedahan abdomen setelah

apendisitis dan obstruksi usus (Doklestić et al., 2014). Survei yang dilakukan oleh

World Society of Emergency Surgery menyatakan bahwa 88% dari keseluruhan

 13

episode infeksi adalah community acquired dan sisanya adalah infeksi nosokomial

intra adomen. Angka kematian pada peritonitis generalisata adalah 10%

(Leppäniemi et al., 2015).

Prevalensi peritonitis bakteria spontan didapatkan sekitar 3,5% dengan

sebagian besar pasien tanpa gejala. Peritonitis bakteria spontan dikaitkan dengan

tingginya mortalitas dengan rata-rata kematian adalah 30%. Penelitian yang

melibatkan 122 pasien dengan peritonitis bakteria spontan di India didapatkan

mortalitas sebesar 42,6% dan didapatkan prediktor mortalitas setelah 30 hari

meliputi serum neutrofil yang tinggi, NLR yang tinggi, C-reactive protein atau

rasio albumin yang tinggi (Sanglodkar et al., 2020). Peritonitis sekunder adalah

kegawatdaruratan bedah dengan angka kematian sekitar 20% bahkan di tempat

pelayanan kesehatan yang lengkap (Ouf et al., 2020).

Peritonitis generaliata mempengaruhi sekitar 9,3 pasien per 1000 pasien

yang masuk rumah sakit dan membutuhkan resusitasi pra operasi yang adekuat

untuk mencegah tingginya morbiditas dan mortalitas. Penyebab utama kasus

peritonitis yang banyak ditemukan di wilayah Afrika adalah ulkus gastroduodenal

perforasi, perforasi apendisitis dan perforasi ileum tifoid. Angka kematian paska

operasi bervariasi antara 8,4% dan 34% dari studi terisolasi. Peritonitis

generalisata juga menimbulkan masalah syok hipovolemik dan komplikasi pasca

operasi seperti infeksi daerah operasi, obstruksi usus, penyakit tromboemboli,

hernia insisional , dehisensi luka, fistula enterokutan, operasi ulang dan lama

tinggal di rumah sakit (Chichom-Mefire et al., 2016; Ross et al., 2018; Tochie et

al., 2020)
 14

2.1.5. Diagnosis peritonitis generalisata

Diagnosis klinis peritonitis didasarkan pada nyeri perut akut, demam,

takikardia, mual, muntah, dan kembung; data laboratorium yang mendukung

seperti leukositosis dan asidosis (Filippone et al., 2015).

1. Anamnesis

Anamnesa dilakukan untuk mendapatkan informasi yang akurat keluhan

pasien seperti nyeri akut, temperatur lebih dari 38oC, keluhan mual dan

muntah. Adanya cairan di dalam abdomen, dapat mendorong diafragma

mengakibatkan kesulitan bernafas. Terjadinya dehidrasi dapat didahului

dengan hipovolemik intravaskular. Keadaan lanjut dapat terjadi hipotensi,

penurunan output urin dan syok. (Kumar et al., 2020; Wiargitha, 2017).

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada peritonitis dilakukan dengan cara yang sama seperti

pemeriksaan fisik lainnya yaitu, ekspresi pasien dengan nyeri akut dengan

pernafasan cepat dan dangkal serta adanya distensi perut. Nyeri adalah gejala

yang paling umum dan mungkin terlokalisir atau difus biasanya konstan dan

tajam, karakter menusuk. Sebuah perforasi viseral menyebabkan nyeri tiba-

tiba, rasa sakit yang hebat yang biasanya lebih dulu ditemukan di area

perforasi. Nyeri ipsilateral muncul jika peritoneum diafragmatika terlibat.

Suara bising usus berkurang sampai hilang. Distensi abdomen menyebabkan

penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising usus. (Kumar et al.,

2020).
 15

Melalui pemeriksaan fisik, dapat ditemukan tanda patologis peritoneal,

seperti rigiditas, dan nyeri tekan saat palpasi yang merupakan gejala mayor

peritonitis (Mananna et al., 2021). Rigiditas abdomen atau sering terjadi

akibat kontraksi otot dinding abdomen secara volunter sebagai respon/

antisipasi terhadap penekanan pada dinding abdomen ataupun involunter

sebagai respon terhadap iritasi peritoneum (Kumar et al., 2020)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Peningkatan jumlah sel darah putih (leukosit) di perifer darah adalah tanda

umum dari infeksi bakteri dan mungkin saja disertai dengan peningkatan

proporsi relatif leukosit namun leukositosis adalah respon non-spesifik

stres fisiologis dan diketahui terjadi setelah latihan intens, pada periode

stres psikologis, dan kehamilan. Mungkin karena spesifisitas yang buruk

ini, leukosit belum dievaluasi secara ketat dalam diagnosis peritonitis

sekunder atau sebagai prediktor perlunya pembedahan segera pada

peritonitis sekunder (Solomkin et al., 2010).

Meskipun banyak penulis telah mempelajarinya kegunaan leukosit

dalam diagnosis patologi spesifik intra-abdominal, sebagian besar temuan

belum memuaskan. Dalam sebuah meta analisis dari 23 studi pasien

dengan kecurigaan klinis untuk apendisitis akut, sensitivitas leukositosis

yang dikumpulkan untuk diagnosis apendisitis akut adalah 0,79 (interval

kepercayaan 95% 0,78 hingga 0,81) dan dengan spesifisitas 0,55 (0,54

sampai 0,57) (Acharya et al., 2017). Jadi, leukositosis saja tidak memiliki
 16

peran dalam diagnosis sekunder rutin peritonitis atau dalam identifikasi

pasien yang berisiko (Ross et al., 2018).

b. Radiologi

Pasien yang datang dengan keluhan nyeri perut sering dilakukan

pemeriksaan penunjang radiologi tetapi pilihan radiologi sebaiknya

dilakukan secara bijaksana untuk menghindari penundaan penatalaksanaan

definitif. Pasien dengan peritonitis umum atau peritonitis lokal dengan

hemodinamik yang tidak stabil tidak membutuhkan radiologis karena hal

ini tidak akan mengubah kebutuhan untuk laparotomi tetapi bila secara

hemodinamik stabil dengan peritonitis dan tinggi kecurigaan akut

mesenterika iskemia dapat dilakukan tomografi angiografi pra operasi

untuk mengetahui kebutuhan intervensi vaskular yang cepat (Ross et al.,

2018).

c. USG dan CT Scan

Peritonitis akut muncul dengan gejala klinis nonspesifik dan fitur

laboratorium. Sampai saat ini, CT multidetektor merupakan modalitas

pencitraan terbaik untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri perut akut.

Ahli radiologi harus menyadari temuan CT yang mengindikasikan

penyakit peritoneal akut. Pendekatan pola CT, berdasarkan deteksi tiga

pola berbeda (teratur halus, tidak teratur, dan nodular), merupakan

diagnostik yang berguna alat untuk penilaian gambar yang benar. Mulai

dari riwayat klinis pasien, analisis dari pola CT peritoneal bersama dengan
 17

temuan tambahan terkait adalah petunjuk untuk interpretasi gambar dan

diagnosis banding. (Filippone et al., 2015).

Perforasi saluran pencernaan sering mengarah pada kondisi darurat

yang membutuhkan manajemen bedah. Cairan dan udara bebas masuk

rongga peritoneum merupakan ciri khasnya temuan di CT. Bisa jadi

penebalan peritoneum dipertimbangkan dalam konteks peritonitis sekunder

akibat perforasi saluran gastro intestinal, jika ada bersama dengan gas

ekstraluminal yang terkait dengan penebalan dinding usus segmental,

peningkatan abnormal dinding usus, lemak periviseral terdampar, dan

cairan bebas (Filippone et al., 2015).

Gambar 2.1 Gambaran CT Scan pasien dengan Perforasi Saluran pencernaan

(sumber: Filippone et al., 2015)

 18

2.1.6. Penatalaksanaan peritonitis generalisata

Landasan pengobatan peritonitis sekunder adalah eliminasi segera fokus

infeksi, didukung oleh resusitasi intensif dan terapi antimikroba. Pengobatan

ditargetkan pada pengendalian sumber dan pencegahan berkelanjutan infeksi.

Kontrol sumber yang cepat bisa dicapai dengan reseksi atau restorasi organ viseral

yang menular atau berlubang tergantung pada etiologi dan lokalisasi, pada tingkat

kontaminasi peritoneal, dan penyakit penyerta yang sudah ada sebelumnya pasien.

Pengenceran beban bakteri dengan lavage peritoneal menggunakan cairan garam,

suspensi antibiotik atau antiseptik sering dilakukan. Namun, tidak ada solusi ini

yang terbukti positif pada hasil peritonitis sekunder. Hal ini bahkan dapat

membersihkan atau merusak sel mesothelial, yang memainkan peran penting

dalam respon imun pasien. Pepatah lama mengatakan solusi polusi adalah

pengenceran harus ditinggalkan mengenai rongga peritoneum dan bahkan bisa

berbahaya (van Ruler & Boermeester, 2017).

1. Resusitasi

Peritonitis sekunder, dan kemungkinan sepsis berikutnya, menentukan

perlunya resusitasi yang adekuat mengikuti Surviving Sepsis Campaign. Sepsis

dapat menyebabkan kegagalan multi organ karena perfusi jaringan yang tidak

memadai. Resusitasi mencakup semua tindakan untuk mempertahankan atau

meningkatkan perfusi organ dan oksigenasi. Resusitasi adekuat dalam 6 jam

setelah onset sepsis meningkatkan kelangsungan hidup (Dellinger et al., 2013).

Panduan terbaru dari Infectious Diseases Society of America memiliki

kesepakatan luas terkait dengan resusitasi awal dan manajemen antibiotik pasien
 19

dengan peritonitis sekunder. Penderita sepsis harus menerima resusitasi segera

dengan kristaloid dengan tujuan dari tekanan vena sentral 8-12 mmHg, arteri rata-

rata tekanan minimal 65 mm Hg, produksi urin minimal 0,5 mL/ kg / jam, saturasi

oksigen vena campuran 65%, dan normalisasi serum laktat.

2. Terapi antimikroba

Pemberian awal regimen antibiotik empiris sangat penting. Penderita

peritonitis sekunder sebaiknya diobati secara empiris dengan antibiotik spektrum

luas termasuk cakupan gram positif, gram negatif, dan aerobik. Pada pasien

dengan sepsis atau syok septik, antibiotik sebaiknya diberikan dalam satu jam.

Setiap penundaan 30 menit dalam pemberian antibiotik setelah mendiagnosis

peritonitis sekunder meningkatkan angka kematian dengan OR 1,021 (Barie et al.,

2005). Manfaat dari cakupan antibiotik yang memadai secara dini ditunjukkan

dengan penurunan kematian pada pasien dengan bakteremia yang dirawat di ICU

(pengurangan risiko 33%) sehingga perlu menyesuaikan rejimen pilihan

tergantung pada mikroba yang diharapkan dan rejimen antibiotika dapat

disesuaikan bila hasil kultur menjadi tersedia (van Ruler & Boermeester, 2017).

3. Terapi antijamur

Secara umum sebagian besar pasien peritonitis yang dirawat di ICU

didapatkan dengan kolonisasi strain jamur terutama Candida. Sebuah meta-

analisis menunjukkan bahwa risiko infeksi jamur berkurang dengan profilaksis

antijamur obat tunggal dan dekontaminasi usus yang selektif. Kematian akibat

infeksi jamur berkurang setelah profilaksis. Profilaksis infeksi jamur disarankan

untuk pasien berisiko tinggi. Beberapa faktor risiko yang diketahui adalah
 20

pembedahan, peritonitis nosokomial, perforasi saluran pencernaan yang tinggi,

defisiensi imun, penggunaan antibiotik jangka panjang, gagal ginjal akut, dan

akses vena sentral (van Ruler & Boermeester, 2017).

4. Pembedahan

Strategi bedah yang berbeda diikuti untuk peritonitis ringan dan peritonitis

berat tetapi penting untuk disadari saat ini tidak ada konsensus yang tegas dalam

literatur tentang definisi peritonitis berat, skor klinis yang akan digunakan, dan

pada nilai batas apa yang cukup membedakan berbagai tingkat keparahan

peritonitis. Penggunaan Skor (APACHE) II paling diterima, dengan peritonitis

ringan didefinisikan sebagai APACHE II skor ≤10, dan peritonitis berat skor >

10. Pada peritonitis ringan, penurunan kondisi klinis atau kurangnya perbaikan

dalam periode pasca operasi pertama setelah laparotomi darurat menentukan

perlunya relaparotomi, yang disebut sebagai strategi "on-demand". Peritonitis

berat ditangani dengan intervensi bedah yang lebih agresif seperti debridemen

peritoneal radikal, laparatomi terbuka dan strategi relaparotomi terencana. Baik

debridemen radikal dan strategi laparatomi terbuka mulai ditinggalkan setelah

penelitian menunjukkan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.

Terlepas dari hasil negatif dengan laparatomi terbuka terencana, dalam beberapa

tahun terakhir disebut prinsip operasi trauma “damage control surgery” telah

diperoleh popularitas dalam penatalaksanaan peritonitis (van Ruler &

Boermeester, 2017).
 21

Strategi ini melibatkan banyak sesi operasi abdomen selama beberapa hari

bahkan berminggu-minggu. Hasil klinis operasi pengendalian kerusakan tersebut

sebagian besar tidak diketahui hanya sebagai kasus retrospektif kecil seri telah

diterbitkan (Weber et al., 2014). Laparotomi terbuka memberikan akses langsung

ke perut diperkirakan mencegah sindrom kompartemen perut. Namun,

komplikasinya diketahui dari laparotomi terbuka adalah kebocoran anastomotik,

perkembangan fistula enteroatmospheric (10-20%), ileus, kehilangan cairan

berlebihan, perdarahan, tingkat infeksi sekunder > 80%, sisa dehiscence fasia

(hernia ventral), dan peningkatan angka kematian. Mempertimbangkan semua

efek negatif substansial maka direkomendasikan adalah selalu menutup perut jika

memungkinkan. Jika karena edema viseral abdomen tidak dapat ditutup hanya

bersifat sementara sampai perangkat penutup tersedia (Atema et al., 2015).

Gambar 2.2 Ulkus peptikum perforasi (sumber: Shanker et al., 2018)

Sebuah potensi teknik penutupan abdomen alternatif adalah penggunaan

jaring biologis. Penutupan awal perut selama operasi awal atau segera setelah itu
 22

di area yang terkontaminasi dengan mesh dapat memberikan solusi langsung dan

secara teoritis dapat menurunkan laju pembentukan fistula dan kekambuhan

hernia. Strategi relaparotomi terencana artinya relaparotomi dilakukan setiap 2–3

hari sampai rongga perut secara makroskopis bebas dari infeksi terlepas dari

kondisi klinis pasien. Bahkan ada bukti bahwa beberapa relaparotomi sebenarnya

meningkatkan respons mediator inflamasi sistemik yang mengakibatkan

peningkatan insiden MOF dan mortalitas (Nikolaus et al., 2002; van Ruler &

Boermeester, 2017).

Gambar 2.3 Ileum perforasi (sumber: Shanker et al., 2018)

Pada orang dewasa biasanya digunakan cairan total sebanyak lebih dari 10

liter. Suatu grup penelitan menunjukkan penggunaan sekitar 20 liter cairan untuk

lavage peritoneum dapat menurunkan komplikasi infeksi pada pasien perforasi

usus kecil akibat trauma tumpul (Lopez et al., 2011). Pasien dengan peritonitis

generalisata atau peritonitis lokal dengan hemodinamik tidak stabil perlu tindakan
 23

operasi segera sehingga perlu resusitasi yang agresif dengan tujuan stabilitas

hemodinamik stabilitas sebelum bedah intervensi di pasien dengan perut sepsis

(Ross et al., 2018).

Tiga penelitian randomized control trial (RCT) pada divertikulitis

perforasi melibatkan 350 pasien dengan peritonitis purulen sampai lavage

laparoskopi atau sigmoidektomi. Tidak ada perbedaan yang signifikan terlihat

dalam kematian 30 hari atau 12 bulan. Lavase laparoskopi dikaitkan dengan

intervensi ulang yang lebih signifikan di 30 hari pertama termasuk drainase

perkutan (Schultz et al., 2015; Vennix et al., 2015). Data yang tersedia

menunjukkan bahwa laparoskopi lavage adalah pendekatan untuk stabil secara

hemodinamik pasien dengan peritonitis purulen dari divertikulitis perforasi (Ross

et al., 2018).

Ketika derajat perforasi atau luasnya kontaminasi peritonitis tidak jelas

maka laparoskopi diagnostik adalah sebuah pilihan. Dalam sebuah RCT kecil, 120

pasien dengan nyeri perut dengan penyebab yang tidak jelas dan tanpa peritonitis

diacak untuk laparoskopi atau observasi diagnostik awal dengan intervensi bedah.

Hasil penelitian didapatkan 28% berkembang menjadi peritonitis dan

membutuhkan operasi tetapi tidak perbedaan terlihat kematian dalam 30 hari,

perawatan ulangan, atau morbiditas dan tidak ada perbedaan lama dirawat di

rumah sakit. Tidak ada perbedaan pada morbiditas atau mortalitas, tetapi pasien

pada kelompok laparoskopi awal memiliki lama tinggal di rumah sakit yang

secara signifikan lebih pendek (P = 0,004) dan secara signifikan lebih mungkin

untuk mendapatkan diagnosis pasti saat pulang (Ross et al., 2018).

 24

2.2. Faktor yang Berhubungan dengan Mortalitas Pasien Peritonitis

Generalisata

Morbiditas dan mortalitas berhubungan dengan perforasi gastrointestinal

telah terbukti memiliki hubungan yang kuat dengan usia lanjut, nitrogen urea

darah dan level albumin serum (Bhatia et al., 2020). Penggunaan dialisis

peritoneum juga merupakan faktor risiko yang meningkatkan kejadian peritonitis.

Dialisis peritoneum jangka panjang menyebabkan perubahan struktural dan

fungsional pada peritoneum yang dapat menyebabkan fibrosis peritoneal.

Peritonitis dapat mempercepat dan memperburuk proses, frekuensi dan waktu

infeksi mempengaruhi fungsi peritoneum dan mengubah permeabilitas membran

(Tian et al., 2017). Pasien usia tua dengan peritonial dialisis lebih mengarah

kepada hasil yang jelek bahkan kematian (Ma et al., 2020).

Kematian pada peritonitis sebagian bergantung pada usia pasien, penyakit

kardiovaskular, penyakit hati, penyakit ginjal dan penyakit neurologis. Sumber

infeksi bukan usus buntu; penundaan intervensi lebih dari 24 jam dan sejauh mana

peritonitis juga menjadi faktor penyebab kematian pada peritonitis (Sartelli et al.,

2012). Pasien dengan empat kuadran peritonitis di waktu pembedahan memiliki

angka kematian 36% dibandingkan dengan rata-rata kematian di rumah sakit 19%

pada semua pasien (P = 0,003). Adanya peritonitis fekal juga merupakan faktor

prognostik yang sangat buruk, dengan mortalitas di rumah sakit 38%

dibandingkan dengan rata-rata 19% untuk seluruh kelompok. Angka kematian di

 25

rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan diabetes (mortalitas

50% dibandingkan dengan rata-rata 19%; P = 0,009) (Ross et al., 2018).

Reaksi autoimun juga memiliki pengaruh terhadap peritonitis karena sistem

kekebalan menyerang secara tidak sengaja dan membahayakan jaringan tubuh

sendiri. Penyakit autoimun terdiri dari sekelompok penyakit kelainan imunologik

yang disebabkan adanya proses autoimun sistemik idiopatik. Penyakit autoimun

sistemik dapat menyebabkan berbagai manifestasi gastrointestinal yang khas.

Manifestasi gastrointestinal mungkin menjadi presentasi awal dari gangguan ini,

tetapi juga merupakan komplikasi dari pengobatan (Cojocaru et al., 2011).

Sistem kekebalan merupakan pertahanan terakhir terhadap invasi mikroba

sehingga pasien dengan penurunan kekebalan tubuh dapat memperburuk proses

infeksi yang terjadi. Dalam kondisi fisiologis normal, mikrobioma dapat menjaga

keseimbangan dengan sistem kekebalan mukosa, yang sangat penting untuk

kesehatan inang. Perubahan lingkungan mikro usus menyebabkan pertumbuhan

berlebihan bakteri patogen oportunistik dan pengurangan bakteri simbiosis pada

pasien sakit kritis. Perubahan memperburuk disfungsi kekebalan mukosa,

meningkatkan bakteri usus dan akhirnya menyebabkan infeksi usus intestinal (Li

et al., 2020). Penyebab peritonitis salah satunya adalah gaster perforasi. Perforasi

lambung setelah pembedahan dengan tingkat kematian yang tinggi. Sementara

splenektomi dan peningkatan indeks massa tubuh (IMT) merupakan faktor risiko

yang terkait dengan komplikasi ini (Angeles et al., 2021).

 26

2.3. Delta Neutrofil Indeks sebagai Marker Inflamasi

Biomarker didefinisikan sebagai indikator yang diukur dan dievaluasi secara

objektif yang mencerminkan kondisi normal proses biologis atau patologis untuk

menentukan diagnosis, prognosis atau intervensi terapeutik (Jeong et al., 2020).

2.3.1. Neutrofil

Neutrofil sangat diperlukan untuk pertahanan terhadap mikroorganisme

yang mengganggu. Mereka dihasilkan dalam jumlah besar di sumsum tulang dan

beredar dalam darah selama beberapa jam. Neutrofil adalah penanggap pertama

pertahanan inang antimikroba dan peradangan. Neutrofil memainkan peran

penting dalam respons imun bawaan dan adaptif. Mereka mengontrol dan

menyerang patogen, misalnya, bakteri, jamur, dan virus, melalui berbagai

mekanisme, misalnya fagositosis dan formasi Neutrophil Extracellular Traps

(NET). Fagositosis dengan membunuh patogen melalui senyawa bakterisida

intraseluler menghasilkan pembentukan NET dengan menjebak dan membunuh

patogen di luar sel. Neutrofil disebutkan sebagai penyebab utama faktor untuk

gangguan integritas sawar darah-otak, yang kemudian menyebabkan peradangan

saraf dan kematian sel (Manda-Handzlik & Demkow, 2019; Mulay & Anders,

2020).
 27

Gambar 2.4 Neutrofil pada jaringan

Neutrofil dalam jaringan menghasilkan agen yang menarik tambahan

neutrofil dan makrofag dan sel T dan mengatur aktivitas mereka. Tinjauan ini

akan berfokus pada mekanisme yang mengendalikan pembentukan neutrofil dan

pembentukan subset butiran mereka yang berbeda, molekul yang terlibat dalam

perekrutan neutrofil ke tempat-tempat infeksi dalam sirkulasi sistemik,

pembentukan perangkap ekstraselular bakteri (Borregaard, 2010).

Migrasi neutrofil ke organ target dibatasi oleh produksi sitokin yang

berlebihan dan kemokin pada tahap awal infeksi atau peradangan. Oleh karena itu,

neutrofil yang kurang matang masuk ke dalam sirkulasi untuk mengkompensasi

kekurangan neutrofil aktif. Konsep penggunaan jumlah neutrofil yang belum

matang untuk memprediksi infeksi atau peradangan yang parah perlu

mengukurnya secara manual. Namun, sangat sulit untuk memperkirakan jumlah

mereka secara akurat dan andal. Delta neutrophil index mencerminkan rasio

neutrofil yang belum matang dengan jumlah neutrofil total yang diukur secara
 28

otomatis saluran mieloperoksidase dan lobularitas inti; ini membuat prediksi

prognosis berbagai kondisi infeksi atau inflamasi mudah dan dapat direproduksi.

Bahkan, ini menunjukkan jumlah neutrofil yang belum matang dalam sirkulasi

terlepas dari jumlah leukosit total (Ahn et al., 2018; Jeong et al., 2020).

2.3.2. Delta neutrophil index pada peritonitis generalisata

Delta neutrophil index adalah penanda inflamasi baru yang dihitung dengan

menggunakan rumus: DNI (%) = (leukosit subfraksi diuji dalam saluran MPO

dengan reaksi sitokimia) - (subfraksi leukosit diuji menggunakan saluran

lobularitas nuklir oleh pengukuran reflected light beam) dengan aliran

penganalisis hematologi berbasis sitometri. Nilai DNI telah dipelajari dalam

beberapa kondisi berbeda termasuk apendisitis akut, peritonitis bakterial dan

sepsis dan hasilnya menunjukkan signifikan meningkat pada apendisitis akut yang

rumit, adalah faktor prognostik yang berguna untuk penentuan kematian 30 hari

pada peritonitis bakterial spontan, dan merupakan penanda yang berguna untuk

diagnosis dini dan penilaian prognostik pasien dengan sepsis (Kim et al., 2016).

Penelitian Kim et al (2017) menemukan bahwa nilai titik potong optimal

DNI 7,8% dapat memprediksi mortalitas dengan sensitifitas sebesar 77,3%,

spesifitas 95,9%) dengan nilai kurva ROC 0,88. Hasil ini mengindikasikan bahwa

DNI lebih baik dibandingkan prediktor lainnya dalam memprediksi mortalitas

pasien dengan peritonitis yang dilakukan operasi (Kim et al., 2017).

Delta neutrophil index merupakan ukuran yang mencerminkan jumlah

neutrofil yang belum matang dalam darah perifer. Polimorfonuklir neutrofil

adalah efektor lini pertama pertahanan melawan bakteri. Setelah masa

 29

pematangan 7-10 hari bermigrasi ke dalam darah perifer. Kehadiran neutrofil

imatur dalam darah perifer pasien dewasa menunjukkan peningkatan produksi sel

myeloid umumnya disertai infeksi atau penyakit inflamasi yang berat.

Penganalisis otomatis mengukur leukosit diferensial dihitung dengan dua metode:

sitokimia reaksi myeloperoxidase (MPO) dan pantulan sinar dari lobularitas nuklir

dalam sel darah putih (leukosit). Delta neutrophil index berkorelasi kuat dengan

neutrofil imatur dan telah menunjukkan hubungan dengan skor koagulasi

intravaskular diseminata, angka kultur darah positif, dan kematian pada pasien

dengan dugaan sepsis. Delta neutrophil index mencerminkan fraksi neutrofil

imatur yang bersirkulasi. Indeks ini diidentifikasi oleh sel darah otomatis

penganalisis sebagai perbedaan antara subfraksi leukosit (ditentukan oleh reaksi

myeloperoxidase sitokimia) dan subfraksi leukosit (ditentukan menggunakan

lobularitas nuklir pengujian oleh sinar yang dipantulkan). Delta neutrophil index

secara signifikan terkait dengan diagnosis bakteremia dan keparahan dan

prognosis sepsis (Kim et al., 2019).

Penelitian Goag et al., (2018) dilakukan dengan menilai nilai prognostik dari

skor kematian yang disederhanakan menggunakan DNI dan thrombotic

microangiopathy score (TMA). Kedua skor diperoleh dari hitung darah untuk

mengidentifikasi pasien yang sakit kritis dengan risiko kematian yang tinggi.

Hasil penelitian yang melibatkan 289 responden ditemukan 31,1% kematian pada

hari ke 28 dan ada perbedaan yang signifikan dimana jumlah pasien yang tidak
 30

selamat didapatkan skor DNI dan TMA yang tinggi (P= <0,001) (Goag et al.,

2018).

Delta neutrophil index dalam penelitian Soh & Lim (2019) diketahui juga

sebagai nilai marker prognostik pada pasien yang masuk ke ruang gawat darurat

dengan keluhan nyeri perut akut. Pasien dengan level DNI lebih dari 0,9% yang

membutuhkan pembedahan karena peritonitis akut harus diawasi dengan strategi

perawatan yang adekuat. Delta neutrophil index dapat digunakan untuk

menyeleksi pasien risiko tinggi dan pemilihan perawatan seperti pembedahan

darurat atau perawatan ruang intensif (Soh & Lim, 2019).

Hasil penelitian Jeong et al (2020) meneliti hubungan antara peningkatan

DNI dan mortalitas pada pasien dengan sepsis. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa kinerja DNI berguna untuk prediksi tingkat keparahan, hasil pembedahan,

atau angka kematian pada pasien dengan penyakit gastro intestinal, mengingat

sensitivitas yang tinggi, spesifisitas, dan AUC. Temuan lain dari penelitian ini

adalah waktu pengukuran DNI pada saat masuk di bagian gawat darurat dapat

berguna sebagai alat triase untuk pasien dengan penyakit saluran pencernaan yang

muncul. Validitas diagnostik DNI tinggi cukup terlepas dari jenis penyakit saluran

pencernaan (Jeong et al., 2020).

 BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Berfikir

Peritonitis generalisata merupakan infeksi yang terjadi ketika terjadi

kegagalan pada peritonitis yang terlokalisir yang disebabkan karena kontaminasi

yang cepat pada perforasi kolon, kontaminasi berulang serta pecahnya abses yang

masuk ke dalam kavum peritoneum. Inflamasi menimbulkan akumulasi cairan dan

terjadi peningkatan pelepasan sitokin, seperti interleukin tumor necrosis factor-α

(TNF-α), interleukin (IL)-1, 1L-6, interferon-ɣ (IFN-ɣ) dan soluble adhesions

molecules dan bertambah dalam eksudat peritoneum, yang menyababkan kondisi

hiperinflamasi dan berujung menjadi kegagalan multi-organ.

Saat ini telah diteliti sebuah parameter dikenal dengan Delta Neutrophil

Index. Delta neutrophil index merupakan ukuran yang mencerminkan jumlah

neutrofil yang belum matang dalam darah perifer. Polimorfonuklir neutrofil

adalah efektor lini pertama pertahanan melawan bakteri. Setelah masa

pematangan 7-10 hari bermigrasi ke dalam darah perifer. Kehadiran neutrofil

imatur dalam darah perifer pasien dewasa menunjukkan peningkatan produksi sel

myeloid umumnya disertai infeksi atau penyakit inflamasi yang parah.

Penganalisis otomatis mengukur leukosit diferensial dihitung dengan dua metode:

sitokimia reaksi myeloperoxidase (MPO) dan pantulan sinar dari lobularitas nuklir

dalam sel darah putih (leukosit). Delta neutrophil index berkorelasi kuat dengan

neutrofil imatur dan telah menunjukkan hubungan dengan skor koagulasi

intravaskular diseminata, angka kultur darah positif, dan kematian pada pasien

31
 32

dengan dugaan sepsis. Delta neutrophil index mencerminkan fraksi granulosit

imatur yang bersirkulasi. Indeks ini diidentifikasi oleh sel darah otomatis

penganalisis sebagai perbedaan antara subfraksi leukosit (ditentukan oleh reaksi

myeloperoxidase sitokimia) dan subfraksi leukosit (ditentukan menggunakan

lobularitas nuklir pengujian oleh sinar yang dipantulkan). Delta neutrophil index

secara signifikan terkait dengan diagnosis bakteremia dan keparahan penyakit

3.2. Kerangka Konsep Penelitian

Umur
Peritonitis Imunodefisiensi
Jenis kelamin
generalisata Penyakit autoimun
IMT

Intervensi

DNI < cut off DNI > cut off

Hidup Meninggal Hidup Meninggal

Gambar 3.1. Kerangka konsep penelitian

 33

3.3. Hipotesis Penelitian

Hipotesis pada penelitian ini adalah DNI dapat digunakan sebagai prediktor

mortalitas pada pasien dengan peritonitis generalisata.

 BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan rancangan

crossectional prospektif dengan tujuan untuk mengetahui kemampuan DNI

sebagai prediktor mortalitas pada pasien dengan peritonitis generalisata. Penelitian

diawali dengan melakukan identifikasi pasien peritonitis generalisata yang datang

berobat ke RSUP Sanglah kemudian dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan

standar prosedur operasional serta dilakukan pemeriksaan laboratorium darah

lengkap dan pemeriksaan DNI. Selanjutnya pasien diikuti apakah terjadi

mortalitas atau tidak.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar mulai

Bulan Juli 2021 - Juni 2022. Pemeriksaan laboratorium DNI dilakukan di

Laboratorium RS Surya Husadha Denpasar.

4.3. Penentuan Sumber Data Penelitian

4.3.1. Populasi penelitian

Populasi target dalam penelitian ini adalah pasien yang datang berobat ke

RSUP Sanglah dengan peritonitis generalisata. Populasi terjangkau dalam

34
 35

penelitian ini adalah semua pasien dengan diagnosa peritonitis generalisata yang

datang ke RSUP Sanglah mulai Bulan Juli 2021 - Juni 2022.

4.3.2. Sampel penelitian

Sampel penelitian ini adalah bagian dari populasi terjangkau dengan

jumlah seusuai dengan besar perhitungan sampel minimal, memenuhi kriteria

inklusi dan kriteria eksklusi penelitian

4.3.3. Kriteria inklusi dan eklusi penelitian

Kriteria inklusi dalam penelitian ini sebagai berikut:

1. Semua penderita yang didiagnosa dengan peritonitis generalisata

2. Pasien berumur lebih dari 18 tahun sampai 60 tahun.

3. Pasien bersedia ikut serta dalam penelitian dan menandatangani informed

consent.

Kriterian eklusi dalam penelitian ini sebagai berikut:

1. Pasien sedang menderita penyakit Imunodefisiensi yang dapat menyebabkan

penurunan pada jumlah limfosit B, limfosit T, dan makrofag seperti leukimia,

limfoma, gagal ginjal akut, infeksi HIV, sarkodosis, splenektomi

2. Pasien sedang menderita penyakit autoimun seperti SLE (systemic Lupus

Erythematosus), sirosis hepatis, rheumatoid arthritis, diabetes melitus insulin-

dependent

3. Pasien menolak berperan serta dalam penelitian

4.3.4. Besar sampel penelitian

Untuk desain penelitian data berbentuk kategorik penghitungan besar

sampel menggunakan rumus sebagai berikut (Sudigdo, 2010).

 36

2
z ( PQ )
n=
d2

Keterangan:

n = Jumlah Sampel yang diperlukan

P= Proporsi keadaan yang diteliti= 0, 43

d = Deviasi yang diinginkan 0, 05

Z= 1, 96 confidence interval 95%

Q = (1-p)

Berdasarkan perhitungan dengan menggunakan rumus diatas maka jumlah

sampel minimal yang ditentukan untuk penelitian ini sebesar 44 orang dengan

resiko drop off 10 % sebanyak 5 orang total jumlah sample minimal adalah 49

orang

4.3.5. Cara pemilihan sampel

Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling terhadap semua

pasien dengan peritonitis generalisata yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

memenuhi kriteria eksklusi hingga tercapai jumlah sampel yang diinginkan.

Pemeriksaan DNI dilakukan sebelum diberikan intervensi medis. Sampel

darah untuk pengukuran kadar DNI berasal dari darah vena penderita. Sampel

darah tersebut setelah diambil dimasukkan ke dalam tabung dengan tutup

berwarna ungu dengan volume 3 cc dan langsung dikirim ke Laboratorium RS

Surya Husadha Denpasar.

 37

4.4. Variabel Penelitian

4.4.1. Klasifikasi variabel penelitian

1. Variabel independen dalam penelitian ini adalah delta neutrofil indeks

2. Variabel dependen dalam penelitian ini mortalitas pada peritonitis generalisata

3. Variabel perancu dalam penelitian ini yaitu umur, jenis kelamin, IMT

4.4.2. Definisi Operasional Variabel

1. Delta neutrophil index dinilai sebagai perbedaan antara leukosit yang dihitung

di saluran myeloperoxidase (MPO) dan yang dihitung dalam saluran lobularitas

nuklir yang disediakan oleh penganalisis sel otomatis melihat hasil hitung jenis

(differential count) dari pemeriksaan darah rutin yang diambil sebelum

diberikan intervensi. Data disajikan dalam bentuk nomina: ≥ cutt of point dan <

cutt of point.

2. Mortalitas pasien peritonitis generalisata adalah kematian yang diakibatkan

oleh peritonitis generalisata. Data disajikan dalam bentuk kategorik nominal

dikotom 1 untuk mortalitas dan 2 tidak mortalitas.

3. Peritonitis adalah inflamasi peritonium yang dapat terjadi karena kontaminasi

mikroorganisme, bahan kimia, atau keduanya. Diagnosis ditegakan

berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis didapatkan seperti nyeri perut akut, demam, mual dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan distensi perut, rigiditas, nyeri tekan saat

palpasi, penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising usus.

Pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis sedangkan pada penunjang

 38

radiologi ditemukan adanya cairan dan udara bebas masuk rongga peritoneum

serta penebalan dinding usus.

4. Usia dalam penelitian jumlah angka yang dihitung dari tahun saat pemeriksaan

dikurangi tahun lahir, diperoleh dari KTP dan rekam medis pasien (data

disajikan dalam bentuk nominal).

5. Jenis kelamin adalah data tertera pada KTP yang diperoleh dari rekam medis

pasien (data disajikan dalam bentuk nominal dikotom 1= laki-laki, 2 =

perempuan)

6. Indeks Masa Tubuh (IMT) diukur berdasarkan berat badan dalam kilogram

dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat (kg/m2). Hasil data disajikan dalam

bentuk data numerik.

4.5. Bahan dan Alat Penelitian

4.5.1. Bahan penelitian

Bahan yang dipergunakan dalam penelitian adalah sampel darah yang

didapat sebelum tindakan medik yang kemudian diperiksa untuk mendapatkan

nilai DNI.

4.5.2. Alat penelitian

1. Kuisioner yang berisi informasi data demografi, karakteristik, dan variabel

dari sampel yang akan diteliti.

2. Rekam medis pasien

3. Tabung/ wadah penyimpanan spesimen penelitian.

 39

4.6. Prosedur Penelitian

Semua pasien yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien yang

didiagnosis peritonitis generalisata berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dan pemeriksaan laboratorium sebagai

bagian dari pemeriksaan rutin. Sampel darah untuk pemeriksaan DNI diambil

kemudian dikirim ke Laboratorium RS Surya Husadha Keputusan intervensi

pembedahan diputuskan oleh ahli bedah berdasarkan penilaian klinis. Pasien

kemudian diikuti sampai 30 hari.

4.7. Pengambilan Sampel

Penelitian dimulai dengan memberikan penjelasan kepada calon subyek

penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi mengenai tujuan, manfaat,

prosedur, keuntungan dan kerugian dari penelitian yang akan dilakukan. Subjek/

wali yang yang bersedia untuk mengikuti penelitian akan menandatangani

informed consent. Setelah subyek penelitian menandatangani persetujuan

penelitian kemudian dilakukan pengambilan sampel darah untuk bahan

pemeriksaan DNI dengan biaya ditanggung oleh peneliti.

4.8. Alur Penelitian

Semua pasien yang berobat ke RSUP Sanglah dengan kecurigan peritonitis

generalisata dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

berkesesuaian selanjutnya diikuti sehingga didapatkan data terjadi mortalitas atau

tidak. Alur penelitian dideskripsikan dalam gambar 4.1

 40

Pasien yang datang

berobat ke RSUP Sanglah

Kriteria inklusi

Populasi Target

Kriteria ekslusi

Informed consent

Eligible subject

Pemeriksaan DNI

Intervensi medik

Follow up 30 hari

Analisa data

Laporan hasil
penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

4.9. Teknik Analisa Data

Sebelum melakukan analisis data, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan

kelengkapan data. Analisis penelitian dilakukan dengan beberapa tahapan analisis

data yang terdiri dari:

 41

1. Analisa deskriptif

Analisis ini dilakukan untuk memperoleh karakteristik subyek penelitian

dan distribusi frekuensi berbagai variabel dalam bentuk tabel tunggal. Pada skala

kategorikal dinyatakan dalam distribusi frekuensi dan persentase, sedangkan data

dengan skala kontinyu dinyatakan dalam rerata dan simpang baku.

2. Analisis bivariat

Untuk mengetahui kemampuan DNI dalam memprediksi terjadinya

mortalitas pada pasien Peritonitis Generalisata menggunakan kurva ROC

(Receiver Operating Characteristic). Penilaian kurva ROC berdasarkan kurva

area under ROC disebutkan bila ≥70%. Kemudian mencari titik potong terbaik

dari DNI untuk memprediksi terjadinya mortalitas dengan menentukan titik

koordinat terjauh dari kurva ROC. Selanjutnya dilakukan uji bivariat untuk

mengetahui hubungan dari masing-masing variabel bebas dengan variabel terikat

dengan Chi square sehingga diketahui nilai RR. Menentukan cut of poin dan AUC

(Area Under Curve) dan menghitung nilai RR dari nilai DNI dengan tabel 2x2

(tabel 4.1).

Tabel 4.1 Tabel 2x2 hasil penelitian diagnostik (Dahlan, 2009)

DNI Mortalitas Jumlah

(+) (-)
≥ Cut off point a B a+b
≤ cut off point c D c+d
Jumlah a+c b+d N
 42

Keterangan :
a : true positif b : false negatif
c : false positif d : true negatif
N :a+b+c+d

Menilai hubungan, dihitung Risiko Relative (RR) dengan rumus:

RR = a/(a+b) : c/(c+d)

Adapun interpretasi dari RR adalah:

1. Jika RR > 1, maka variabel bebas (DNI) meningkatkan resiko terjadinya

mortalitas pada pasien dengan peritonitis generalisata

2. Jika RR < 1, maka variable bebas (DNI) menurunkan resiko terjadinya

mortalitas pada pasien dengan peritonitis generalisata

3. Jika RR=1, maka maka variable bebas (DNI) tidak berhubungan sama

sekali dengan terjadinya sepsis pada pasien dengan peritonitis generalisata

3. Analisis Multivariat

Analisis multivariat bertujuan untuk mengetahui pengaruh dominan dari

DNI dengan mengendalikan variabel umur, jenis kelamin dan status gizi. Analisis

dilakukan dengan menggunakan uji regresi logistik untuk data berbentuk

kategorik dengan interval kepercayaan 95% dan batas kemaknaan yang diterima

dengan nilai p < 0,05.

4.10. Etika Penelitian

Penelitian ini akan diajukan ke Komisi Etik Penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah untuk mendapat kelaikan etik

 43

(ethical cleareance) dan Bagian Pendidikan dan Penelitian untuk mendapatkan

izin penelitian.
 44

DAFTAR PUSTAKA

Acharya, A., Markar, S. R., Ni, M., & Hanna, G. B. (2017). Biomarkers of acute
appendicitis: systematic review and cost–benefit trade-off analysis. Surgical
Endoscopy, 31(3), 1022–1031. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5109-1
Ahn, C., Kim, W., Lim, T. H., Cho, Y., Choi, K., & Jang, B. (2018). The Delta
neutrophil index ( DNI ) as a prognostic marker for mortality in adults with
sepsis : a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, March, 1–
8. https://doi.org/10.1038/s41598-018-24211-7
Angeles, M. A., Martínez-Gómez, C., Del, M., Migliorelli, F., Daix, M.,
Provendier, A., Picard, M., Ruiz, J., Chantalat, E., Leray, H., Martinez, A.,
Gladieff, L., & Ferron, G. (2021). Risk factors for gastric perforation after
cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis:
Splenectomy and increased body mass index. PLoS ONE, 16(3 March 2021),
1–14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248205
Atema, J. J., Boermeester, M. A., & Gans, S. L. (2015). Systematic Review and
Meta-analysis of the Open Abdomen and Temporary Abdominal Closure
Techniques in Non-trauma Patients. World J Surg, 39, 912–925.
https://doi.org/10.1007/s00268-014-2883-6
Bang, H. J., Kim, K., Shim, H., Kim, S., Jung, P. Y., Choi, Y. U., Bae, K. S., Kim,
I. Y., & Jang, J. Y. (2020). Delta neutrophil index for predicting mortality in
trauma patients who underwent emergent abdominal surgery: A case
controlled study. PLoS ONE, 15(3), 1–12. https://doi.org/10.1371/
journal.pone.0230149
Barie, P. S., Hydo, L. J., Shou, J., Larone, D. H., & Eachempati, S. R. (2005).
Influence of antibiotic therapy on mortality of critical surgical illness caused
or complicated by infection. Surgical Infections, 6(1), 41–54. https://doi.org/
10.1089/sur.2005.6.41
Bhatia, A., Sahu, S. K., & Kumar, S. (2020). Prediction of mortality and
morbidity in patients with secondary peritonitis using POMPP scoring. The
Sri Lanka Journal of Surger, 36(1), 36–41. https://doi.org/http://
doi.org/10.4038/sljs.v38i1.8565
Borregaard, N. (2010). Review Neutrophils , from Marrow to Microbes.
Immunity, 33(5), 657–670. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2010.11.011
Chichom-Mefire, A., Fon, T. A., & Ngowe-Ngowe, M. (2016). Which cause of
diffuse peritonitis is the deadliest in the tropics? A retrospective analysis of
305 cases from the South-West Region of Cameroon. World Journal of
Emergency Surgery, 11(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0070-9
Cojocaru, M., Cojocaru, I. M., Silosi, I., & Vrabie, C. D. (2011). Gastrointestinal
manifestations in systemic autoimmune diseases. Maedica, 6(1), 45–51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21977190%0Ahttp://www.pubmedcen
tral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3150032
Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S. M.,
Sevransky, J. E., Sprung, C. L., Douglas, I. S., Jaeschke, R., Osborn, T. M.,
Nunnally, M. E., Townsend, S. R., Reinhart, K., Kleinpell, R. M., Angus, D.
C., Deutschman, C. S., Machado, F. R., Rubenfeld, G. D., … Zimmerman, J.
 45

L. (2013). Surviving sepsis campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care
Medicine, 39(2), 165–228. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2769-8
Doklestić, S. K., Bajec, D. D., Djukić, R. V., Bumbaširević, V., Detanac, A. D.,
Detanac, S. D., Bracanović, M., & Karamarković, R. A. (2014). Secondary
peritonitis - evaluation of 204 cases and literature review. Journal of
Medicine and Life, 7(2), 132–138.
Drexel, S., & Tseng, D. (2018). Primary Peritonitis: An Index Case of
Mycoplasma hominis Infection in a Healthy Female . Case Reports in
Surgery, 2018, 1–4. https://doi.org/10.1155/2018/4587801
Erfanti, S., Halim, D., Asdie, R. H., & Priambodo, D. (2019). Th e Accuracy of
Delta neutrophil index as a Marker of Sepsis Severity Level Compare to
Serum Amyloid A. Acta Interna: The Journal of Internal Medicine, 9(1), 33–
43. https://doi.org/10.22146/actainterna.50906
Filippone, A., Cianci, R., Pizzi, A. D., Esposito, G., Pulsone, P., Tavoletta, A.,
Timpani, M., & Cotroneo, A. R. (2015). CT findings in acute peritonitis: A
pattern-based approach. Diagnostic and Interventional Radiology, 21(6),
435–440. https://doi.org/10.5152/dir.2015.15066
Ghosh, P. S., Mukherjee, R., Sarkar, S., Halder, S. K., & Dhar, D. (2016).
Epidemiology of Secondary Peritonitis: Analysis of 545 Cases. International
Journal of Scientific Study, 3(12), 12. https://doi.org/10.17354/ijss/2016/126
Goag, E. K., Lee, J. W., Roh, Y. H., Leem, A. Y., Kim, S. Y., Song, J. H., Kim, E.
Y., Jung, J. Y., Park, M. S., Kim, Y. S., Kim, S. K., Chang, J., & Chung, K.
S. (2018). A Simplified Mortality Score Using Delta neutrophil index And
The Thrombotic Microangiopathy Score For Prognostication In Critically Ill
Patients. Shock, 49(1), 39–43. https://doi.org/10.1097/SHK.000000000
0000936
Japanesa, A., Zahari, A., & Renita Rusjdi, S. (2016). Pola Kasus dan
Penatalaksanaan Peritonitis Akut di Bangsal Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 5(1), 209–214. https://doi.org/
10.25077/jka.v5i1.470
Jeong, H. M., Bang, C. S., Lee, J. J., & Baik, G. H. (2020). Delta neutrophil index
for the Prediction of Prognosis in Acute Gastrointestinal Diseases ;
Diagnostic Test Accuracy Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine.
https://doi.org/doi:10.3390/jcm9041133
Karachentsev, S. (2020). Epidemiology and management of peritonitis at a rural
hospital in Zambia. Annals of African Surgery, 17(3), 120–125.
https://doi.org/10.4314/aas.v17i3.7
Kim, H. W., Yoon, J. H., Jin, S. J., Kim, S. B., Ku, N. S., Jeong, S. J., Han, S. H.,
Choi, J. Y., Kim, J. M., & Song, Y. G. (2019). Delta neutrophil index as a
Prognostic Marker of Early Mortality in Gram Negative Bacteremia.
Infection & Chemotherapy, 46(2), 94–102. https://doi.org/http://dx.doi.org/
10.3947/ic.2014.46.2.94
Kim, J. W., Park, J. H., Kim, D. J., Choi, W. H., Cheong, J. C., & Kim, Y. (2017).
The Delta neutrophil index is a prognostic factor for postoperative mortality
in patients with sepsis caused by peritonitis. PLOS ONE, 12(8), 1–11.
 46

https://doi.org/. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0182325

Kim, O. H., Cha, Y. S., Hwang, S. O., Jang, J. Y., Choi, E. H., Kim, H. Il, Cha,
K., Kim, H., & Lee, K. H. (2016). The Use of Delta neutrophil index and
Myeloperoxidase Index for Predicting Acute Complicated Appendicitis in
Children. PLoS ONE, 11(2), 1–8. https://doi.org/10.1371/journal.pone.
0148799
Kumar, R., Gupta, R., Sharma, A., & Chaudhary, R. (2020). Clinical Presentation
and Findings in Secondary Generalised Peritonitis among the Patients
Admitted in a Tertiary Care Hospital in Northern Part of. International
Journal of Health Sciences and Research, 10(July), 316–320.
Lee, H., Kim, I. K., & Ju, M. K. (2017). Which patients with intestinal obstruction
need surgery? the Delta neutrophil index as an early predictive marker.
Annals of Surgical Treatment and Research, 93(5), 272–276.
https://doi.org/10.4174/astr.2017.93.5.272
Leppäniemi, A., Kimball, E. J., De, I., Malbrain, M. L. N. G., Balogh, Z. J., &
Waele, J. J. De. (2015). Management of abdominal sepsis — a paradigm
shift ? Anaesthesiology Intensive Therapy, 47(4), 400–408.
Li, Y. T., Huang, J. R., & Peng, M. L. (2020). Current Status and Prospects of
Spontaneous Peritonitis in Patients with Cirrhosis. BioMed Research
International, 2020. https://doi.org/10.1155/2020/3743962
Lopez, N., Kobayashi, L., & Coimbra, R. (2011). A Comprehensive review of
abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery, 6(1), 1–10.
https://doi.org/10.1186/1749-7922-6-7
Lucky Yogasatria Natasukma, Pudjiastuti, S. M. (2019). Delta Neutrophils Index
as a Sepsis Predictor in Children. Sari Pediatri, 21(2), 115–120.
https://doi.org/10.22470/pemj.2017.00010
Ma, X., Shi, Y., Tao, M., Jiang, X., Wang, Y., Zang, X., Fang, L., Jiang, W., Du,
L., Jin, D., Zhuang, S., & Liu, N. (2020). Analysis of risk factors and
outcome in peritoneal dialysis patients with early- onset peritonitis : a
multicentre , retrospective cohort study. BMJ Open.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-029949
Mananna, A., Tangel, S. J. C., & Prasetyo, E. (2021). Diagnosis Akut Abdomen
akibat Peritonitis. E-CliniC, 9(1). https://doi.org/10.35790/ecl.9.1.2021.
31853
Manda-Handzlik, A., & Demkow, U. (2019). The Brain Entangled: The
Contribution of Neutrophil Extracellular Traps to the Diseases of the Central
Nervous System. Cells, 8(12). https://doi.org/10.3390/cells8121477
Mishra, S. P., Tiwary, S. K., Mishra, M., & Gupta, S. K. (2014). An introduction
of tertiary peritonitis. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 7(2), 121–
123. https://doi.org/10.4103/0974-2700.130883
Mulay, S. R., & Anders, H. J. (2020). Neutrophils and Neutrophil Extracellular
Traps Regulate Immune Responses in Health and Disease. Cells, 9(9), 10–
13. https://doi.org/10.3390/cells9092130
Mustafa, M., Menon, J., Muniandy, R. K., Sieman, J., Sharifa, A. M., & Illzam, E.
M. (2015). Pathophysiology , Clinical manifestation and Diagnosis of
Peritonitis. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS),
 47

14(10), 74–79. https://doi.org/10.9790/0853-141017479

Nikolaus, Z., Mathias, S., Bernd, G., & Lichtwark-Aschoff. (2002). Circulating
Mediators and Organ Function in Patients Undergoing Planned
Relaparotomy vs Conventional Surgical Therapy in Severe Secondary
Peritonitis. Arch Surg, 137(May), 590–599. https://jamanetwork.com/
Paul Jean, A., Toussaint, S., & Alouidor, J. (2020). International Journal of
Surgery Open Descriptive and correlational study of peritonitis in the
surgical department of the State University hospital of Haïti ( HUEH ): A
cross sectional study. International Journal of Surgery Open, 24, 105–111.
https://doi.org/10.1016/j.ijso.2020.05.001
Puspitadewi, E. S., & Mughni, A. (2018). Analisis Faktor-Faktor Risiko Yang
Mempengaruhi Mortalitas Pada Pasien Complicated Intra Abdominal
Infections. Diponegoro Medical Journal (Jurnal Kedokteran Diponegoro),
7(2), 1554–1567.
Ross, J. T., Matthay, M. A., & Harris, H. W. (2018). Secondary peritonitis:
Principles of diagnosis and intervention. BMJ (Online), 361.
https://doi.org/10.1136/bmj.k1407
Şahin Uysal, N., Eroğlu, H., Özcan, Ç., Şahin, D., & Yücel, A. (2020). Is the
serum Delta neutrophil index level different in gestational diabetic women?
Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 33(19), 3349–3354.
https://doi.org/10.1080/14767058.2020.1760833
Sanglodkar, U., Jain, M., & Venkataraman, J. (2020). Predictors of immediate and
short-term mortality in spontaneous bacterial peritonitis Bullet points of the
study highlights What is already known ? Spontaneous bacterial peritoniƟs
( SBP ) is associated with high first-year mortality and a high recurrence.
Ndian J Gastroenterol, 1–7. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s12664-
020-01040-z
Sartelli, M., Catena, F., Ansaloni, L., Leppaniemi, A., Taviloglu, K., van Goor,
H., Viale, P., Lazzareschi, D. V., Coccolini, F., Corbella, D., de Werra, C.,
Marrelli, D., Colizza, S., Scibè, R., Alis, H., Torer, N., Navarro, S.,
Sakakushev, B., Massalou, D., … Petrovic, J. (2012). Complicated intra-
abdominal infections in Europe: A comprehensive review of the CIAO study.
World Journal of Emergency Surgery, 7(1), 1–9.
https://doi.org/10.1186/1749-7922-7-36
Sayuti, M. (2020). Karakteristik Peritonitis Perforasi Organ Berongga Di Rsud
Cut Meutia Aceh Utara. Jurnl Averrous, 6(2), 68–76.
Schultz, J. K., Yaqub, S., Wallon, C., Blecic, L., Forsmo, H. M., Folkesson, J.,
Buchwald, P., Körner, H., Dahl, F. A., Øresland, T., Papp, A., Ersson, U.,
Zittel, T., Fagerström, N., Gustafsson, D., Dafnis, G., Cornelius, M.,
Egenvall, M., Nyström, P. O., … Sæther, A. (2015). Laparoscopic lavage vs
primary resection for acute perforated diverticulitis: The SCANDIV
randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical
Association, 314(13), 1364–1375. https://doi.org/10.1001/jama.2015.12076
Sembiring, O. (2018). Prevalensi Peritonitis pada Pasien Appendisitis di RSUP
Haji Adam Malik periode 2017. Repository USU, 1.
Seok, Y., Choi, J. R., Kim, J., Kim, Y. K., Lee, J., Song, J., Kim, S. J., & Lee, K.
 48

A. (2012). Delta neutrophil index: A promising diagnostic and prognostic

marker for sepsis. Shock, 37(3), 242–246. https://doi.org/10.1097/
SHK.0b013e3182454acf
Shanker, M. R., Nahid, M., & S., P. (2018). A clinical study of generalised
peritonitis and its management in a rural setup. International Surgery
Journal, 5(11), 3496. https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20184217
Soh, J. S., & Lim, S. W. (2019). Delta neutrophil index as a prognostic marker in
emergent abdominal surgery. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 33(6),
1–8. https://doi.org/10.1002/jcla.22895
Solomkin, J. S., Mazuski, J. E., Bradley, J. S., Rodvold, K. A., Goldstein, E. J. C.,
Baron, E. J., O’Neill, P. J., Chow, A. W., Dellinger, E. P., Eachempati, S. R.,
Gorbach, S., Hilfiker, M., May, A. K., Nathens, A. B., Sawyer, R. G., &
Bartlett, and J. G. (2010). Diagnosis and management of complicated intra-
abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical
Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surgical
Infections, 11(1), 79–109. https://doi.org/10.1089=sur.2009.9930
Sudiartha, I. P. G., Wiargitha, I. K., & Mahadewa, T. G. B. (2020). Perbedaan
nilai Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) terhadap pemeriksaan kultur
darah dalam mendiagnosis sepsis pada pasien peritonitis di RSUP Sanglah,
Bali, Indonesia. Intisari Sains Medis, 11(1), 165. https://doi.org/
10.15562/ism.v11i1.571
T.J ouf, M. A, M., & R. I Abdelbaset. (2020). Downloaded from
https://academic.oup.com/qjmed/article-abstract/113/Supplement_1/hcaa050.
073/5829166 by Beurlingbiblioteket user on 01 June 2020. An International
Journal OfMedicine, 113(1), 2020.
Takeuchi, O., & Akira, S. (2010). Pattern Recognition Receptors and
Inflammation. Cell, 140(6), 805–820. https://doi.org/10.1016/
j.cell.2010.01.022
Tian, Y., Xie, X., Xiang, S., Yang, X., Shou, Z., Chen, J., & Lin, J. (2017). Risk
Factors and Outcomes of Early-Onset Peritonitis in Chinese Peritoneal
Dialysis Patients. Kidney Blood Press Res, 42, 1266–1276. https://doi.org/
10.1159/000485930
Tochie, J. N., Agbor, N. V., Frank Leonel, T. T., Mbonda, A., Aji Abang, D., &
Danwang, C. (2020). Global epidemiology of acute generalised peritonitis: A
protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 10(1), 1–4.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-034326
Uribe-Querol, E., & Rosales, C. (2015). Neutrophils in cancer: Two sides of the
same coin. Journal of Immunology Research, 2015. https://doi.org/
10.1155/2015/983698
van Baal, J. O. A. M., Van de Vijver, K. K., Nieuwland, R., van Noorden, C. J. F.,
van Driel, W. J., Sturk, A., Kenter, G. G., Rikkert, L. G., & Lok, C. A. R.
(2017). The histophysiology and pathophysiology of the peritoneum. Tissue
and Cell, 49(1), 95–105. https://doi.org/10.1016/j.tice.2016.11.004
van Ruler, O., & Boermeester, M. A. (2017). Die chirurgische Therapie der
sekundären Peritonitis. Ein weiter andauerndes Problem. Chirurg, 88(1), 1–
6. https://doi.org/10.1007/s00104-015-0121-x
 49

Vennix, S., Musters, G. D., Mulder, I. M., Swank, H. A., Consten, E. C., Belgers,
E. H., Van Geloven, A. A., Gerhards, M. F., Govaert, M. J., Van
Grevenstein, W. M., Hoofwijk, A. G., Kruyt, P. M., Nienhuijs, S. W.,
Boermeester, M. A., Vermeulen, J., Van Dieren, S., Lange, J. F., &
Bemelman, W. A. (2015). Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy
for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: A multicentre, parallel-
group, randomised, open-label trial. The Lancet, 386(10000), 1269–1277.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61168-0
Verma, R., Satapathy, S. K., & Bilal, M. (2021). Procalcitonin and C-reactive
protein in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Translational
Gastroenterology and Hepatology, 0(May), 0–0. https://doi.org/
10.21037/tgh-19-297
Weber, D. G., Bendinelli, C., & Balogh, Z. J. (2014). Damage control surgery for
abdominal emergencies. BJS, 101, 109–118. https://doi.org/10.1002/bjs.9360
Weledji, E. P., & Elong, F. A. (2016). The peritoneum and abdominal sepsis m er
ci al. November. https://doi.org/10.4081/joper.2016.13
Wiargitha, I. K. (2017). Hubungan Rasio Neutrofil Limfosit Dalam Memprediksi
Mortalitas Pada Pasien Peritonitis Yang Dioperasi Di Rsup Sanglah
Denpasar. Jurnal Udayana Medika.
 50

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.1.14.1/IC/2019

PERSETUJUAN SETELAH
PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.1.14.1/IC/2019

PERSETUJUAN SETELAH
PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN
Kami meminta Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kepesertaan
dari penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan dibawah dan
silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal-hal yang kurang jelas.

Delta Neutrophil Indeks Sebagai Prediktor Terjadinya Mortalitas Pada

Pasien Peritonitis Generalisata
Peneliti Utama Gde Rastu Adi Mahartha
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Ilmu Bedah
Departmen/ Instansi
Peneliti Lain Tidak ada
Lokasi Penelitian Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah
Denpasar
Sponsor/ Swadana
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Peritonitis generalisata merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering
terjadi pada bidang bedah. Kejadian kematian masih dilaporkan cukup tinggi
sehingga memerlukan perhatian bagi ahli bedah dalam penatalaksanaannya
dengan tujuan menurunkan kejadian mortalitas pada kasus peritonitis
generalisata.
Peritonitis generalisata merupakan kelainan intra abdomen yang berpotensi
mengancam jiwa. Peritonitis generalisata menjadi kontributor utama kematian
bukan trauma di semua keadaan darurat dan penyebab utama kedua dari sepsis.
Peritonitis generalisata meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif
dan menimbulkan beban ekonomi yang tinggi pada pasien, keluarga dan sistem
kesehatan secara keseluruhan meskipun kemajuan luar biasa dalam tes
laboratorium, pemeriksaan penunjang, resusitasi perioperatif, teknik bedah dan
 51

perawatan perawatan intensif tetapi penatalaksanaan peritonitis generalisata

masih sangat kompleks.
Patofisiologi peritonitis generalisata meliputi proses inflamasi pada
peritoneum yang disebabkan oleh agen infeksi atau kimiawi yang mengiritasi
rongga peritoneum kemudian penyebaran infeksi hematogen dari bagian tubuh
lain ke rongga peritoneum atau dengan perforasi intraabdominal berongga viscus
dengan hasil masuknya bakteri ke dalam rongga peritoneum. Respon inflamasi
lokal yang kuat kemudian mengontrol peradangan yang menyebar sehingga bila
tidak diobati dengan tepat dapat menyebar ke sirkulasi sistemik yang mengarah
kepada keadaan bakterimia, septikemia syok septik, kegagalan multiorgan
hingga kematian.
Peritonitis generaliata mempengaruhi sekitar 9,3 pasien per 1000 pasien
yang masuk rumah sakit dan membutuhkan resusitasi pra operasi yang adekuat
untuk mencegah tingginya morbiditas dan mortalitas perioperatif. Penyebab
utama kasus peritonitis yang banyak ditemukan di wilayah Afrika adalah ulkus
gastroduodenal perforasi, perforasi apendisitis dan perforasi ileum tifoid. Angka
kematian paska operasi bervariasi antara 8,4% dan 34% dari studi terisolasi.
Peritonitis generalisata juga menimbulkan masalah syok hipovolemik dan
komplikasi pasca operasi seperti infeksi lokasi pembedahan, infeksi dada,
obstruksi usus, pasca operasi peritonitis, penyakit tromboemboli, insisi hernia,
dehiscence luka, fistula enterokutan, operasi ulang dan lama tinggal di rumah
sakit.
Delta neutrofil index memiliki nilai akurasi diagnostik yang lebih baik
sebagai penanda tingkat keparahan sepsis. Delta neutrofil index periodik dapat
berfungsi sebagai faktor prognostik untuk sepsis tetapi pada kasus mortalitas
pada pasien peritonitis peneliti belum menemukan penelitian menggunakan
parameter DNI sehingga diharapkan penelitian ini dapat memberikan sumbangan
pengetahuan yang berharga bagi dunia kedokteran. Uraian latar belakang
memberikan gambaran pentingnya dilakukan penelitian tentang DNI dalam
perannya sebagai prediktor mortalitas pasien peritonitis generalisata sehingga
diharapkan angka mortalitas pada pasien dapat diturunkan. Peserta penelitian ini
adalah pasien yang didiagnosa peritonitis generalisata yang berobat di RSUP
Sanglah dengan jumlah sampel 49 orang sesuai dengan kriteria inklusi dan
ekslusi.

Manfaat yang diterima bila dilibatkan sebagai peserta penelitian

Penelitian ini dapat memberikan manfaat kepada dunia kedokteran tentang
peran DNI dalam prognosis peritonitis generalisata sehingga dapat dijadikan
sebagai pedoman dan sumbangan pemikiran penelitian lebih lanjut dalam usaha
meningkatkan diagnostik prognosis pasien peritonitis generalisata di RSUP
Sanglah. Manfaat untuk pasien dapat diketahui kadar DNI dalam dirinya

Ketidaknyamanan dan resiko/ kerugian yang mungkin akan dialami oleh

peserta penelitian
Penelitian ini tidak menimbulkan resiko/ kerugian terhadap peserta penelitian.
Peserta penelitian hanya mengeluh nyeri sedikit saat dilakukan pengambilan
darah pada pembuluh darah vena kemudian akan diperiksa kadar DNI di Lab RS
Surya Husada dengan biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti.
 52

Kompensasi
Tidak ada kompensasi finansial atas kepesertaan Bapak / Ibu dalam penelitian
ini.

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas peserta penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas peserta penelitian.

Kepesertaan Bapak/ Ibu/ Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela

Bapak/ Ibu/ Saudara dapat menolak atau menghentikan kepesertaan dari
penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk
berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi kualitas pelayanan
di RSUP Sanglah.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu/ Saudara diminta
untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed
Consent) Sebagai *Peserta Penelitian setelah Bapak/ Ibu benar benar
memahami tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi Salinan persetujuan
yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk kelanjutan kepesertaan
dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/ Ibu.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi dr
Gde Rastu, nomor Hp. 081234545505, email:
Tanda tangan Bapak/ Ibu/ Saudara dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/ Ibu/
Saudara telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan
untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk
menjadi peserta penelitian

Peserta Penelitian, Wali,

__________________ _____________________________

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi):/ / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta Penelitian :

______________________________

Peneliti
 53

_____________________________ __________________

Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila (Diisi
oleh peneliti)
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi
tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau
buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada
penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur
penelitian invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim
penelitian.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan
dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan
persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.

________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal