Migrasi Spontan Catheter Tip dari Totally Implantable Venous Access Port

(TIVAP) dari Vena Jugular Interna Kanan ke Atrium Kanan

I Wayan Suwarna1, Hendry Irawan 2, Putu Anda Tusta Adiputra3

1
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
2
Trainee Bedah Onkologi, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah
Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
3
Divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Abstrak
Latar belakang: Penggunaan Totally Implantable Venous Access Port (TIVAP)
sudah semakin populer dalam akses kemoterapi pasien kanker, namun dalam
pemasangannya masih banyak terdapat komplikasi. Komplikasi yang terjadi bisa
dibagi menjadi komplikasi jangka pendek dan komplikasi jangka panjang. Oleh
karena itu, kami melaporkan sebuah kasus yang cukup jarang terjadi yaitu false
route dari kateter TIVAP dari vena subklavia menuju vena jugularis interna
dengan migrasi spontan ke atrium kanan. Kasus: Perempuan 51 tahun datang ke
rumah sakit untuk dilakukan tindakan pemasangan TIVAP sebagai akses
pengobatan kemoterapi melalui vena subklavia kanan namun mengalami false
route menuju vena jugular interna kanan yang seharusnya ke atrium kanan. Pada
kasus ini tidak dilakukan revisi secara langsung, akses untuk kemoterapi tetap
digunakan dengan perlahan dan dilakukan observasi secara berkala. Tidak
ditemukan komplikasi pada kasus ini dan saat dilakukan rontgen dada pada satu
bulan berikutnya, catheter tip migrasi spontan ke atrium kanan. Simpulan:
Pemasangan TIVAP tidak harus dilakukan revisi segera ketika terjadi false route,
namun bisa dilakukan observasi berkala mengenai komplikasi yang terjadi dan
pemberian obat kemoterapi dengan perlahan.

Kata kunci: TIVAP, komplikasi, false route, migrasi spontan.

Abstract
Background: The use of Totally Implantable Venous Access Port (TIVAP) has
been increasingly popular in accessing chemotherapy of cancer patients.
However, there are still many complications in its implantation. The
complications that occur can be divided into short-term complications and long-
term complications. Therefore, we report a rare case of a false route of the
TIVAP catheter from the subclavian vein to the internal jugular vein with
spontaneous migration to the right atrium. Case: Female 51 years old underwent
TIVAP implantation through the right vein subclavian, but it occurred a false
route towards the right internal jugular vein that was supposed to be to the right
atrium. In this case, there was no revision taken directly. The access for
chemotherapy was still used with slow bolus and observed periodically. There
was no complication found in this case and when the chest radiograph was
performed in the next one month, the catheter tip migrated spontaneously to the
right atrium. Conclusion: TIVAP installation does not have to be revised
immediately when a false route occurs, but periodic observation of complications
that occur and administration of chemotherapy drugs can be done slowly.

Keywords: TIVAP, complication, false route, spontaneous migration.

Pendahuluan
Penggunaan Totally Implantable Venous Access Port (TIVAP) sudah
semakin populer dan telah memberikan perubahan terhadap cara perawatan dan
kualitas hidup pasien kanker yang menjalani pengobatan kemoterapi. TIVAP
bisa memberikan kenyamanan terhadap pasien yang memerlukan akses vena
jangka panjang untuk pengobatan yang bersifat sitotoksik seperti kemoterapi
dengan mencegah berbagai komplikasi seperti nyeri, phlebitis, penyuntikan jarum
yang berulang dan masalah kosmetik. 1–3 TIVAP tidak hanya digunakan untuk
akses kemoterapi saja, namun bisa digunakan untuk pengambilan sampel darah,
nutrisi parenteral, akses tranfusi dan pemberian obat intravena.2,3
Sampai saat ini masih menjadi perdebatan dalam pelaksanaan TIVAP
didalam praktek klinis meliputi tempat insersi (vena jugularis interna dan vena
subklavia) dan teknik insersi (terbuka, perkutanius atau dengan panduan USG).
Vena subklavia merupakan vena yang sering sebagai tempat insersi dari TIVAP.
Dilaporkan sudah lebih dari 5 juta pasien di US pertahun dilakukan insersi
TIVAP dengan komplikasi yang serius mencapai 6,2-10,7%. 4 Secara garis besar
komplikasi yang terjadi bisa dibagi menjadi dua yaitu komplikasi awal
(pneumothorak, hematothorak, emboli udara, tertusuknya arteri, aritmia jantung,
temponade pericardial, malposisi kateter, dan brachial plexus injury) dan
komplikasi jangka panjang (infeksi, trombosis, kateter disfungsi, migrasi, erosi
dan perporasi vena cava superior, ekstravasasi, dan port inversion).3–7
Melihat pentingnya deteksi dan penanganan dari komplikasi yang
ditimbulkan pada insersi TIVAP, penulis tertarik melaporkan laporan kasus yang
cukup jarang terjadi yaitu false route dari kateter TIVAP dari vena subklavia
menuju vena jugularis interna yang seharusnya masuk ke atrium kanan. Penulis
akan menghubungkan beberapa literatur terhadap komplikasi yang terjadi dan
pilihan tatalaksana yang sesuai dalam kasus ini.

Kasus
Perempuan 51 tahun datang ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan
pemasangan TIVAP. Pasien sebelumnya didiagnosa dengan adenokarsinoma
colon dan selanjutnya akan mendapatkan pengobatan kemoterapi dengan regimen
obat Curacil 500 mg dan Irenotecan 40 mg. Pada kasus ini, lokasi vena yang di
pilih sebagai akses pemasangan TIVAP adalah vena subklavia kanan. Pada foto
thorak kontrol beberapa saat setelah dilakukan tindakan pemasangan TIVAP
ditemukan malposisi dengan tip kateter menuju vena jugularis interna yang
seharusnya menuju atrium kanan (Gambar 1).
Walapun pada pasien ini terjadi malposisi, namun tidak dilakukan
koreksi secara langsung melainkan dilakukan observasi dan pemberian obat
kemoterapi tetap diberikan pada TIVAP ini. Setelah dilakukakan evaluasi, tidak
ditemukan komplikasi apapun pada pasien ini sebagai akibat dari pemberian obat
kemoterapi pada TIVAP yang mengalami malposisi. Foto thorak kontrol
berikutnya dilakukan 1 bulan setelah pemasangan TIVAP, ditemukan hasil
catheter tip TIVAP kembali ke tempat seharusnya yaitu atrium kanan (Gambar
2). Pada 2 bulan setelah pemasangan chemoport pasien melakukan bone survey,
dari hasil foto thoraknya ditemukan posisi dari catheter tip TIVAP masih dalam
posisi normal (Gambar 3).

Gambar 1. Foto Thorak setelah Gambar 2. Foto Thorak setelah 1

pemasangan TIVAP. bulan.

Gambar 3. Foto Thorak setelah 2 bulan.

Diskusi
Pada pasien ini dilakukan pemasangan TIVAP melalui vena subklavia
kanan. Sampai saat ini memang masih dalam perdebatan dalam pemilihan vena
sebagai tempat pemasangan TIVAP. Vena subklavia kanan merupakan tempat
sebagai pilihan utama oleh karena aman dengan angka komplikasi yang rendah
dan memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi.2
Pada pasien ini terjadi malposisi tip kateter TIVAP yang dipasang
melalui vena subklavia kanan yang seharusnya menuju atrium kanan, namun
pada kasus ini menuju vena jugularis interna. Idealnya saat proses pemasangan
TIVAP dibantu dengan alat C Arm, sehingga ketika terjadi malposisi atau false
route dapat segera dilakukan koreksi secara langsung sehingga komplikasi yang
dapat terjadi dapat dicegah. Namun pada kasus ini dikerjakan pemasangan
TIVAP tanpa menggunakan bantuan alat C Arm dengan alasan keterbatasan
penyediaan alat. Secara umum komplikasi pemasangan TIVAP dibagai menjadi
dua yaitu komplikasi awal dan komplikasi lanjutan. Penelitian yang dilakukan
oleh yusup dkk, dari 2080 pasien yang dilakukan pemasangan TIVAP, ditemukan
komplikasi awal yaitu pada 37 pasien yang mengalami malposisi tip kateter
menuju kontralateral atau vena jugularis ipsilateral yang kemudian dilakukan
reposisi dengan menggunakan fluroscopy di unit angiografi.2 Penelitian yang
dilakukan oleh Cheng-Feng Wu dkk melaporkan terdapat 19,32% komplikasi
pemasangan TIVAP (298/1542). Komplikasi awal yang dilaporkan meliputi
malposisi kateter, penahanan reservoir yang tidak tepat, infeksi kulit dan
kebocoran pembuluh darah. Malposisi kateter ditemukan 2,59% (5/234) dari
pemasangan melalui vena subklavia.8 Penelitian yang dilakukan Selami dkk,
ditemukan 1,23% (4/423) pasien mengalami malposisi tip kateter dengan
tatalaksana satu pasien dikoreksi di laboratorium angiografi dan sisanya dikoreksi
secara langsung dengan bantuan fluroscopy.9
Malposisi yang terjadi ketika pemasangan TIVAP melalui vena
subklavia adalah 30% malposisi ke vena jugularis eksterna dan 5,7% malposisi ke
vena jugularis interna.10 Pada pasien ini dilakukan evaluasi berupa foto thorak
beberapa saat seteleh dilakukan pemasangan TIVAP. Malposisi atau migrasi bisa
dengan tanpa gejala, oleh karena itu harus dilakukan monitoring secara berkala
berupa foto thorak sebagai deteksi awal.10 Malposisi bisa terjadi segera setelah
pemasangan dan bisa juga beberapa waktu setelah pemasangan oleh kerana
pergerakan catheter tip secara spontan. Faktor resiko terjadinya malposisi
catheter tip yaitu kelainan anatomi vena yang biasanya bersifat bawaan dan
bukan karena kelainan anatomi seperti tempat pemasangan, teknis pemasangan
dan posisi pasien saat pemasangan. Penatalaksanaan dari malposisi dari tip
kateter tergantung dari lokasi kateter, indikasi pemasangan dan kondisi pasien .11
 Pada pasien ini, walaupun terjadi malposisi ke vena jugularis interna,
namun tidak dilakukan reposisi secara segera. Catheter tip TIVAP pada pasien ini
dipertahankan sambil dilakukan evaluasi. Selama dievaluasi tidak ditemukan
masalah pada fungsi dari TIVAP ini, sehingga obat kemoterapi tetap diberikan
melalui TIVAP ini dengan teknik pemberian secara perlahan. Selama observasi
setelah pemberian obat kemoterapi juga tidak ditemukan komplikasi terhadap
tubuh pasien, sehingga catheter tip tidak dilakukan revisi segera. Satu bulan
setelah pemasangan TIVAP dilakukan foto thorak kontrol dan uniknya, tip
kateter mengalami migrasi spontan ke atrium kanan. Saat posisi tip kateter di
atrium kanan dan tidak ditemukan komplikasi setelah pemasangan TIVAP dan
kemoterapi. Adanya aliran dengan kecepatan yang tinggi pada tip kateter dapat
menimbulkan jet effect sehingga menyebabkan catheter tip berubah tempat ke
atas (kranial) atau kembali ke tempat semestinya (atrium kanan). 12 Melalui kasus
ini, bisa dipakai pertimbangan saat terjadi false route saat pemasangan TIVAP
tidak harus dilakukan revisi secara segera, namun bisa dilakukan observasi
terlebih dahulu dan yang paling penting dilakukan pengawasan secara ketat
terhadap kemungkinan komplikasi yang bisa ditimbulkan.

Simpulan
Penggunaan Totally Implantable Venous Access Port (TIVAP)
merupakan modalitas penting sebagai akses dalam pengobatan kemoterapi.
Dalam implementasinya akan sering terjadi beberapa komplikasi yang salah
satunya adalah false route. Pada kasus ini menunjukan tidak diperlukan revisi
segera terhadap komplikasi ini, namun dilakukan observasi berkala mengenai
komplikasi yang mungkin terjadi dan pemberian kemoterapi dilakukan dengan
perlahan.

Daftar Pustaka
1. Vescia S, Baumgärtner AK, Jacobs VR, Kiechle-Bahat M, Rody A, Loibl
S, et al. Management of venous port systems in oncology: a review of
current evidence. Ann Oncol. 2008;19(1):9–15.
2. Velioğlu Y, Yüksel A, Sinmaz E. Complications and management
 strategies of totally implantable venous access port insertion through
percutaneous subclavian vein. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg.
2019;27(4):499–507.
3. Kim D, Ryu D, Jung H, Lee S. Evaluation of complications of totally
implantable central venous port system insertion. Exp Ther Med.
2019;2013–8.
4. Mcgee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous
Catheterization. 2003;1123–33.
5. Yaacob Y, Nguyen D V, Mohamed Z, Ralib ARA, Zakaria R, Muda S.
Image-guided chemoport insertion by interventional radiologists : A
single-center experience on periprocedural complications. 2013;23(2):121–
6.
6. Kurul S, Saip P, Aydin T. Totally implantable venous-access ports : local
problems and extravasation injury. 2002;3(November).
7. Di P, Sakit R, Pusat U, Tahun S. Evaluasi penggunaan totally implantable
venous access port untuk kemoterapi pada pasien kanker payudara di
rumah sakit umum pusat sanglah tahun 2016. 2020;9(1):45–51.
8. Fan WC, Wu CH, Tsai MJ, Tsai YM, Chang HL, Hung JY, et al. Risk
factors for venous port migration in a single institute in Taiwan. World J
Surg Oncol. 2014;12(1):2–7.
9. Gurkan S, Seber S, Gur O, Yetisyigit T, Donbaloglu MO, Gur DO.
Retrospective evaluation of totally implantable venous access port devices:
Early and late complications. J BUON. 2015;20(1):338–45.
10. Binnebösel M, Grommes J, Junge K, Göbner S, Schumpelick V, Truong S.
Internal jugular vein thrombosis presenting as a painful neck mass due to a
spontaneous dislocated subclavian port catheter as long-term complication:
A case report. Cases J. 2009;2(6):2007–10.
11. Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: Applied
anatomy and practical management. Br J Anaesth. 2013;110(3):333–46.
12. Porter JC, Knight RK. Spontaneous migration of totally implanted. 1994;
(1):281–2.