KODE : F -2 .

01
Pemerintah Desa/Kelurahan : AMPIBABO TIMUR
Kecamatan : AMPIBABO Ket. : Lembar 1 : UPTD/Instansi
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga B E N Y A M I N W O N G G O W

Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 2 0 7 0 3 5 8 0 0 0 1
BAYI / ANAK
1 Nama : T A N T E K Y U N
2 Jenis Kelamin : 2 Laki-laki 2 Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 4 RS/RO 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat Kelahiran : T A D A
5 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl 0 3 Bln 0 6 Thn 1 9 6 0
6 Pukul :
7 Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Kembar 5
8 Kelahiran Ke : 1 2 3 4
9 Penolong Kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat Bayi : Gram
11 Panjang Bayi : Cm

IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap : W O N G A Y I N
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 3 0 6 Thn 1 9 6 0 Umur THN
4 Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : C I N A
8 Tgl Pencatatan Perwakilan : Tgl Bln
AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap : T A N K I N N Y A N
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : C I N A

PELAPOR
1 NIK :
2 Nama Lengkap : B E N Y A M I N W O N G G O W
3 Umur :
4 Jenis Kelamin : 1 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : W I R A S W A S T A
6 Alamat JL. TRANS SULAWESI
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1 NIK : 7 2 0 8
0 2 4 3 0 0 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : T A N T E K Y U N
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 2 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : W I R A S W A S T A
6 Alamat : JL. TRANS SULAWESI
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan Provinsi SULAWESI TENGAH

Ampibabo Timur………………………….. 2022

Mengetahui, Pelapor
an.Kepala Desa Ampibabo Timur
Sekretaris Desa

SUPARDIN BENYAMIN WONGGOW

PARIGI MOUTONG
SULAWESI TENGAH
 KODE : F -2 . 01
Pemerintah Desa/Kelurahan : AMPIBABO TIMUR
Kecamatan : AMPIBABO Ket. : Lembar 1 : UPTD/Instansi
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga
BAYI / ANAK
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : Laki-laki 2 Perempuan
3 Tempat dilahirkan : RS/RO 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat Kelahiran :
5 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
6 Pukul :
7 Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Kembar 5
8 Kelahiran Ke : 1 2 3 4
9 Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat Bayi : KG
11 Panjang Bayi : Cm

IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A
8 Tgl Pencatatan Perwakilan : Tgl Bln
AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A

PELAPOR
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Ampibabo timur 2021

Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa Ampibabo Timur

LUKMAN ……………………….
 KODE : F -2 . 01
Pemerintah Desa/Kelurahan : AMPIBABO TIMUR
Kecamatan : AMPIBABO Ket. : Lembar 1 : UPTD/Instansi
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga S U S A R D I N

Nomor Kartu Keluarga
BAYI / ANAK
1 Nama : L I S D A W A T I
2 Jenis Kelamin : 2 Laki-laki 2 Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 4 RS/RO 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat Kelahiran : A M P I B A B O
5 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl 2 7 Bln 0 8 Thn 1 9 7 9
6 Pukul :
7 Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Kembar 5
8 Kelahiran Ke : 1 1 2 3 4
9 Penolong Kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat Bayi : Gram
11 Panjang Bayi : Cm

IBU
1 NIK : 7 2 0 8 0 2 5 2 0 8 5 8 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : M A S L I A N
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl 1 2 Bln 0 8 1 9 5 8 Umur THN
4 Pekerjaan : U R T
5 Alamat : JL. PELABUHAN DUSUN I
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A
8 Tgl Pencatatan Perwakilan : Tgl Bln
AYAH
1 NIK : 7 2 0 8 0 2 0 5 0 7 5 6 0 0 0 3
2 Nama Lengkap : B A D R I N A M B U
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl 1 5 Bln 0 7 Thn 1 9 5 6 Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat : JL. PELABUHAN DUSUN I
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A

PELAPOR
1 NIK : 7 2 08 0 2 0 5 0 7 5 6 0 0 0 3
2 Nama Lengkap : B A D R I N A M B U
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : P E T A N I
6 Alamat : JL. PELABUHAN DUSUN I
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1 NIK : 7 2 0 8 0 2 5 2 0 8 5 8 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : M A S Laki- I A N
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 2 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : U R T
6 Alamat : JL. PELABUHAN DUSUN I
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1 NIK : 7 2 0
8 0 2 0 5 0 5 8 3 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : S A F I
U L
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan : W I R A S W A S T A
6 Alamat : JL. DJIDE DUSUN I
a. Desa/Kelurahan AMPIBABO TIMUR c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Ampibabo Timur ……………………2021

Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa Ampibabo Timur

LUKMAN BADRIN AMBU

 KODE : F -2 . 01
Pemerintah Desa/Kelurahan : AMPIBABO TIMUR
Kecamatan : AMPIBABO Ket. : Lembar 1 : UPTD/Instansi
Kabupaten/Kota : Parigi Moutong Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga
BAYI / ANAK
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : Laki-laki 2 Perempuan
3 Tempat dilahirkan : RS/RO 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat Kelahiran :
5 Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl 1 9 Bln 0 9 Thn 1 9 5 5
6 Pukul :
7 Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Kembar 5
8 Kelahiran Ke : 1 2 3 4
9 Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat Bayi : Gram
11 Panjang Bayi : Cm

IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat : LEMO
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A
8 Tgl Pencatatan Perwakilan : Tgl Bln
AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bln Thn 9 Umur THN
4 Pekerjaan :
5 Alamat : LEMO
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

6 Kewarga Negaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7 Kebangsaan : I N D O N E S I A

PELAPOR
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab. PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Ampibabo timur ……………..2021

Mengetahui, Pelapor
Kepala Desa Ampibabo Timur

LUKMAN …………………………………………….