FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Novita Lesiela Wali’ulhaq Payapo

NIM : 202020401011141
Kelompok : F35

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jemursari 1 No. 11
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal pemeriksaan : 3 Maret 2021

I. ANAMNESA :
Keluhan utama: Telinga grebek-grebek 2 bulan

Riwayat penyakit sekarang:

• Telinga grebek-grebek 2 bulan, dimulai yang kiri satu bulan terus menjadi 2 telinga, tidak ada cairan
yang keluar, telinga terasa penuh, nyeri kepala (+), tidak ada pusing berputar.
• Pilek, buntu hidung, terdapat cairan keluar dari hidung 1 bulan terakhir bercampur bercak darah,
cairan tidak kental dan tidak cair, penciuman menurun,
• Tidak didapatkan keluhan tenggorok
Diplopia, nafsu makan menurun, BB menurun
Riwayat penyakit dahulu:
• Hipertensi (+)
Riwayat penyakit keluarga:
• Minum beralkohol (-)

Rekam Medis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

• Merokok (-)
• Makan makanan kaleng sesekali
• Tidak mengkonsusmsi ikan asin

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Status Generalis:
Keadaan Umum (kesadaran, anemia, icterus, sianosis, dispnoe, reflek pupil, tanda vital):

Kesadaran: CM

Anemia (+), ikterus (-), sianosis (-), reflek pupil normal

TTV : TD : 150/100 mmHg, N : 88x/menit, T : 37, 5 derajat C, RR : 22

Thorax:
DBN
Abdomen:
DBN
Extrimitas:
Edema sedikit di kanan dan kiri , hangat, kering, CRT kanan dan kiri baik

Status Lokalis THT

Telinga ;

Aurikulum Dekstra Sinistra

Inspeksi:
Bentuk Normal Normal
Posisi Normal Normal
Edema (-) (-)

Rekam Medis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Hyperemi (-) (-)

Tumor (-) (-)

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

Inspeksi :
Edema (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)

Membran Timpani Dekstra Sinistra

Inspeksi :
Intak (+) (+)
Hyperemi (-) (-)
Retraksi (-) (+)
Bomban (-) (-)
Perforasi (-) (-)
Granulasi (-) (-)

Pemeriksaan garpu tala

Rinne - -
Weber - -
Schwabach - -

Hidung:

Rekam Medis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Dekstra Sinistra
Sekret (-) (+)
Krusta (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Iritasi (-) (-)

Kavum nasi Dekstra Sinistra

Sekret (-) (+)
Krusta (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Konka nasi Inferior
Sekret (+) (+)
Hyperemi (+) (+)
Meatus nasi inferior
Sekret (+) (+)
Edema (+) (-)
Pucat (-) (-)
Hyperemi (+) (-)
Konka nasi medius
Sekret (+) (+)
Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Udem (+) (+)
Hipertrofi (-) (-)
Meatus nasi medius
Sekret (-) (+)
Hyperemi (-) (+)
Tumor (-) (-)
Septum nasi
Deviasi (-) (-)
Hematoma (-) (-)
Fenomena Palatum mole (-) (-)
Rhinoskopi posterior Dekstra Sinistra
Kauda konka superior
Edema (-) (-)

Rekam Medis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pucat (-) (-)

Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)
Tuba eustachius
Ostium
Sekret (-) (-)

Kauda konka medius

Hyperemi (-) (-)
Edema (-) (-)

Atap nasofaring Dekstra Sinistra

Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)
Adenoids (-) (-)

Transiluminasi
Sinus Frontalis (-) (-)
Sinus Maksilaris (-) (-)

Tenggorok :
Inspeksi :

Rekam Medis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Bibir
Bentuk: dBN
Tanpa radang
Kavum Oris
Foetor ex ore: ada
Trismus ( -)

Gigi
Caries gigi: terdapat
Gigi di tambal: terdapat
Gigi lubang: terdapat
Posisi Lidah
Didalam: dBN
Terjulur: dBN
Lidah atrofi: dBN
Palatum Mole
Hyperemi: dBN
Edema: (+)
Uvula
Hyperemi: dBN
Edema: dBN
Faring
Hyperemi: dBN
Granule: dBN
Edema: dBN
Refleks muntah: menurun
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T2 T2
Hyperemi (-) (-)
Detritus (-) (-)
Kripta (-) (-)
Tumor (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi (-) (-)
Edema (-) (-)
Kepala dan Leher

Rekam Medis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Inspeksi dan Palpasi :

Tanda fraktur maksilofasial : dBN
Kelenjar getah bening di leher: terdapat pembesaran di leher kanan
Kelenjar tiroid: dBN
Kelenjar parotis: dBN

III. Pemeriksaan penunjang: rujuk untuk biopsi

IV. Resume:

Pasien Tn. A usia 55 tahun datang dengan keluhan telingan grebek-grebek selama 2 bulan. Telinga
grebek-grebek 2 bulan, dimulai yang kiri satu bulan terus menjadi 2 telinga, tidak ada cairan yang keluar,
telinga terasa penuh, nyeri kepala (+), tidak ada pusing berputar. Selain itu, didapatkan keluhan pilek, buntu
hidung, terdapat cairan keluar dari hidung 1 bulan terakhir bercampur bercak darah, cairan tidak kental dan
tidak cair, penciuman menurun. Tidak didapatkan keluhan tenggorok. Pasien merasa berat badan menurun
karena nafsu makan menurun. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak mengkonsumsi minum beralkohol,
rokok, dan ikan asin. Sesekali masih mengkonsumsi makanan kaleng.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
Didapatkan anemia, TD: 150/ 100 mmHg
Kesadaran compos mentis
Status Lokalis
Telinga : retraksi MT sinistra
Tenggorok: Foetor ex ore: ada, Caries gigi: terdapat, Gigi di tambal: terdapat, Gigi lubang: terdapat, reflek
muntah menurun,
Hidung :
Konka nasi Inferior : Sekret (+)/ (+), Hyperemi (+)/ (+)
Meatus nasi inferior Sekret (+)/ (+), Edema (+)/ (-), Pucat (-)/ (-), Hyperemi (+)/ (-)
Konka nasi medius Sekret (+)/ (+), Udem (+)/(+)
Meatus nasi medius Sekret (-)/ (+), Hyperemi (-)/ (+)
Kelenjar getah bening di leher: terdapat pembesaran di leher kanan

Pemeriksaan Penunjang: TCM, biopsi

V. Diagnosis: suspect CA Nasofaring

VI. Diagnosis Banding: Tb Nasofaring
VII. Penatalaksanaan

Rekam Medis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Planning diagnosis: Rujuk ke Spesialis THT-KL untuk biopsi

Planning terapi:
Non medikamentosa:

Operatif : -

VIII. Prognosa : dubia et malam

-Inscriptio-

R/

Pro :
Usia :

Mengetahui
Kabag Dosen Pembimbing

_____________________ dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT-KL

Rekam Medis THT untuk DM 8