FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Novita Lesiela Wali’ulhaq Payapo

NIM : 202020401011141
Kelompok : F35

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :-
Tanggal pemeriksaan : 2 Maret 2021

I. ANAMNESA :
Keluhan utama: Nyeri Telan
Riwayat penyakit sekarang:
• Nyeri telan 4 hari yang lalu, nyeri diseluruh sisi, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri saat menelan
air ludah, saat makan nyeri, tidak ada suara parau, tidak ada sesak,.
• Demam, pusing,
Didapatkan nyeri telinga, tidak ada cairan keluar dari telinga.
• Tidak didapatkan keluhan pada hidung
Riwayat penyakit dahulu:
• Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga:
• Tidak didapatkan keluahan yang sama dikeluarga

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Rekam Medis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Status Generalis:
Keadaan Umum : DBN

Kesadaran: Compos Mentis

Thorax:
DBN
Abdomen:
DBN
Extrimitas:
DBN

Status Lokalis THT

Telinga ;

Aurikulum Dekstra Sinistra

Inspeksi:
Bentuk Normal Normal
Posisi Normal Normal
Edema (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

9Inspeksi :
Edema (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)

Rekam Medis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Membran Timpani Dekstra Sinistra

Inspeksi :
Intak (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Retraksi (-) (-)
Bomban (-) (-)
Perforasi (-) (-)
Granulasi (-) (-)

Pemeriksaan garpu tala

Rinne (dBN) (dBN)
Weber (dBN) (dBN)
Schwabach (dBN) (dBN)

Hidung:

Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Dekstra Sinistra
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Iritasi (-) (-)

Rekam Medis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Kavum nasi Dekstra Sinistra

Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Konka nasi Inferior
Sekret (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Meatus nasi inferior
Sekret (-) (-)
Edema (-) (-)
Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Konka nasi medius
Sekret (-) (-)
Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Udem (-) (-)
Hipertrofi (-) (-)
Meatus nasi medius
Sekret (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)
Septum nasi
Deviasi (-) (-)
Hematoma (-) (-)

Rhinoskopi posterior Dekstra Sinistra

Kauda konka superior
Edema (-) (-)
Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)
Tuba eustachius
Ostium dBN dBN
Sekret (-) (-)

Kauda konka medius

Hyperemi (-) (-)

Rekam Medis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Edema (-) (-)

Atap nasofaring Dekstra Sinistra

Pucat (-) (-)
Hyperemi (-) (-)
Tumor (-) (-)
Adenoids (-) (-)

Transiluminasi
Sinus Frontalis (-) (-)
Sinus Maksilaris (-) (-)

Tenggorok :
Inspeksi :
Bibir
Bentuk: dBN
Tanpa radang
Kavum Oris
Oral hygiene: dBN
Foetor ex ore: dBN
Trismus ( -)
Mukosa radang: dBN

Rekam Medis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Gigi
Caries gigi: dBN
Gigi di tambal: dBN
Gigi lubang: dBN
Posisi Lidah
Didalam: dBN
Terjulur: dBN
Lidah atrofi: dBN
Palatum Mole
Hyperemi: dBN
Edema: dBN
Uvula
Hyperemi: dBN
Edema: dBN
Faring
Hyperemi: (+)
Granule: (-)
Edema: dBN
Refleks muntah: dBN
Ismus faucium menyempit (+)
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T3 T3
Hyperemi (+) (+)
Detritus (+) (+)
Kripta (+) (+)
Tumor (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi (+) (+)
Edema (-) (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi dan Palpasi :
Tanda fraktur maksilofasial : dBN
Kelenjar getah bening di leher: dBN
Kelenjar tiroid: dBN
Kelenjar parotis: dBN

Rekam Medis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

III. Pemeriksaan penunjang: kultur dan uji rsistensi kuman

IV. Resume:

Pasien ny. A 35 tahun datang dengan keluhan nyeri telan. Nyeri telan dirasakan 4 hari yang lalu, nyeri
diseluruh sisi, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri saat menelan air ludah, saat makan nyeri, tidak ada suara
parau, tidak ada sesak. Didapatkan nyeri telinga, tidak ada cairan keluar dari telinga. Tidak didapatkan keluhan
pada hidung. Didapatkan demam, pusing.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis : cukup
Kesadaran compos mentis

Status Lokalis
Telinga :dBN
Tenggorok:
- Ukuran T3
- Hiperemi arkus anterior +/+
- Detritus +/+
- Kripta melebar +/+
- Isthmus faucium menyempit
Hidung : dBN
Pemeriksaan Penunjang:
- Kultur
- Uji resistensi kuman

V. Diagnosis: Tonsillitis Akut

VI. Diagnosis Banding: Tonsilitis kronik, Tonsilitis difteri
VII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa:
• Istirahat
• Konsumsi makanan lunak dan minuman hangat
Medikamentosa:
• Paracetamol 3 x 500mg
• Amoksisilin 3 x 500mg

Operatif : -

Rekam Medis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

VIII. Prognosa : dubia ad bonam

-Inscriptio-

R/ Paracetamol tab 500 No. X

å 3. dd 1 pc prn
R/ Amoksisilin tab 500 No. XXI (Habiskan)
å 3. dd 1 pc

Pro : Ny. A
Usia : 38 tahun

Mengetahui
Kabag Dosen Pembimbing

______________________ dr. Liliek Andriani, Sp. THT-KL

Rekam Medis THT untuk DM 8