PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Sei Betung
Telepon ( 0764 ) 322009, 20417, Faks ( 0764 ) 322009, 20417
E-mail : diskessiak.program@gmail.com
Website : http://diskes.siakkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama lengkap : INDA OKTARI, S.K.M NIP. 19941028 201902 2 002
2. Tempat / tgl. Lahir : Siak / 28 Oktober 1994 NPWP : 82.683.076.2-222.000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / golongan : Penata Muda / IIIa
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi Dep./Lemb. : UPTD RSUD Kelas D Kecamatan Minas Dinas Kesehatan
11. Masa kerja golongan : 02 Tahun Masa kerja tambahan : bulan Masa kerja seluruhnya : 02 Thn - bln
12. Digaji menurut : PP. No. 15 THN 2019 dengan gaji pokok 100% = Rp. 2.579.400
13. Alamat / tempat tinggal : Jl. A.R Hakim Gg. Hidayat No. 05
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : …………………………………………………………………………
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiunan janda Rp. ………………………………………………………………. Sebulan
c. kawin sah dengan : Fitri Rahayu, A. Md

Nama isteri/suami Tanggal Penghasilan

No. tanggungan Kelahiran Perkawinan Pekerjaan sebulan Keterangan
(umur)
2.000.000 s/d
1. M. Ikhsan Fadillah 02 November 1994 13 Februari 2019 Karyawan Swasta
3.000.000

(26 Tahun)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, sebelum
mempunyai pekerjaan sendiridan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui, Minas, 25 Maret 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan
Kabupaten Siak
Sekretaris,

H. ISMED, SKM. MHP INDA OKTARI, S.K.M

Pembina TK. I NIP. 19941028 201902 2 002
NIP. 19640229 198803 1 005