PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KELAS D MINAS
NOMOR : /SK.DIR//XI/20121

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit harus mengurangi resiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan, maka diperlukan adanya Pedoman Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di Rumah Sakit

b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan Surat

Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah Sakit.
3. Undang – undang nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 27
tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
7. Keputusan Menkes RI Nomor 270/Menkes/SK/III/2007 tentang
pedoman manajerial rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit dan Standar Pelayanan Medis
9. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit : Depkes 1994
10. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Depkes RI, 2011
11. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

Minas Nomor : /SK.DIR/.../.../2021 tentang Penetapan Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : Surat keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Minas
tentang pemberlakuan pedoman pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit

Kedua : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Minas , sebagaimana
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga : Pedoman pengorganisasian harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3

(tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan yang ada.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Minas
Pada tanggal : November 2021
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas
D Minas

Direktur,

drg. Uswatun Hasanah

NIP. 19730822.200604.2.007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

PEDOMAN PELAYANAN KOMITE PPI

BAB I
DEFINISI

1. DEFINISI

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit, perlu dilakukan pengendalian
infeksi, diantaranya adalah pengendalian infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial masih
banyak dijumpai di rumah sakit dan biasanya merupakan indicator bagi pengukuran
tentang seberapa jauh rumah sakit tersebut telah berupaya mengendalikan infeksi.

Pengendalian infeksi nosokomial dipelopori oleh Nightingale, Simmelweis, Lister dan

Holmes melalui praktek-praktek hygiene dan penggunaan antiseptik. Tantangan dalam
pengendalian infeksi nosokomial semakin kompleks dan sering disebut disiplin
epidemiologi rumah sakit.

Kerugian ekonomik akibat infeksi nosokomial dapat mencapai jumlah yang besar,
khususnya untuk biaya tambahan lama perawatan, penggunaan antibiotika dan obat-obat
lain serta peralatan medis dan kerugian tak langsung yaitu waktu produktif berkurang,
kebijakan penggunaan antibiotika, kebijakan penggunaan desinfektan serta sentralisasi
steilisasi perlu dipatuhi dengan ketat.

Tekanan – tekanan dari perubahan pola penyakit infeksi nosokomial dan pergeseran resiko
ekonomik yang harus ditanggung rumah sakit mengharuskan upaya yang sistemik dalam
penggunaan infeksi nosokomial, dengan adanya Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan profesi yang terlatih untuk dapat menjalankan program pengumpulan data,
pendidikan konsultasi dan langkah-langkah pengendalian infeksi terpadu.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

Keberhasilan program pengendalian infeksi nosokomial dipengaruhi oleh efektifitas proses

komunikasi untuk menyampaikan tujuan dan kebijakan pengendalian infeksi tersebut
kepada seluruh karyawan rumah sakit baik tenaga medis maupun non medis, para penderita
yang dirawat maupun berobat jalan serta para pengunjung RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KELAS D MINAS.
Upaya pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit bersifat multi disiplin, hal-hal
yang perlu diperhatikan :

1. Discipline : perilaku semua karyawan harus didasari disiplin yang tinggi untuk
mematuhi prosedur aseptic, teknik invasive, upaya pencegahan dan lain-lain.

2. Defence mechanisme : melindungi penderita dengan mekanisme pertahanan yang

rendah supaya tidak terpapar oleh sumber infeksi.

3. Drug : pemakaian obat antiseptic, antibiotika dan lain-lain yang dapat mempengaruhi
kejadian infeksi supaya lebih bijaksana.

4. Design : rancang bangun ruang bedah serta unit – unit lain berpengaruh terhadap
resiko penularan penyakit infeksi, khususnya melalui udara atau kontak fisik yang
dimungkinkan bila luas ruangan tidak cukup memadai.

5. Device : peralatan protektif diperlukan sebagai penghalang penularan, misalnya ; pakaian

pelindung, masker, topi bedah dan lain-lain.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KELAS D MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup
a. Panduan ini diterapkan kepada program PPI di Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas D Minas
b. Pelaksanaan panduan ini adalah TIM PPI yang sudah terbentuk di struktur
organisasi TIM PPI Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Minas
B. Program kerja PPI

1. Kewaspadaan Isolasi
2. Penggunaan antimikroba
3. Surveilans
4. Pencegahan infeksi
5. Pendidikan dan pelatihan
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kewaspadaan Isolasi
a. Kewaspadaan Standar
1.1.Monitoring hand hygiene
1.1.1 Melakukan sosialisasi hand hygiene dan five moment
1.1.2 Melakukan audit penerapan hand hygiene.
1.1.3 Analisa dan evaluasi hasil audit
1.2. Monitoring kepatuhan penggunaan APD.
1.2.1 Pemenuhan kepatuhan APD sesuai dengan standard dan kebutuhan.
1.2.2 Menyusun jadwal audit penggunaan audit.
1.2.3 Melakukan audit.
1.3. Limbah
1.3.1. Sampah Infeksius →Kantung kuning
Dresing bedah,Kasa,verband,kateter,masker,sarung tangan dan semua
sampah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh pasien
1.3.2. Sampah Non Infeksius →Kantong hitam
Kertas,kardus,kayu,kaleng,sisa makanan atau sampah yag tidak
terkontaminasi darah dan cairan tubuh pasien.
1.3.3. Sampah benda tajam →Kotak berwarna kuning
Jarum suntik,pisau cukur,silet,pecahan ampul,objek gelas,sampah yang
memiliki permukan/ujung yang tajam.
1.3.4. Lingkungan
 Pembersihan permukaan horizontal ruang rawat pasien: lantai tanpa
karpet, permukaan datar, meja pasien harus dibersihkan secara
teratur dan bila tampak kotor/kena kotoran /cairan tubuh,termasuk
keyboard computer
 Pembersihan dinding,tirai,jendela bila tampak kotor/kena kotoran
 Dry mist dengan H2O2 bila diperlukan pd kasus tertentu

1.4. Peralatan perawatan Rumah Sakit Pamanukan Center

1.4.1. Alat Non Kritikal
 Semua alat yang menyentuh kulit utuh, cukup dengan bersih dan kering.
Contoh: Tensi, Termometr,dll
1.4.2. Alat Semikritikal
Semua alat yang menyentuh mukosa utuh, bersih kering dan DTT. Contoh:
Gudel, Ngt,dll
1.4.3. Alatkritikal
Semua alat yang meyentuh rongga steril dan pembuluh darah, bersih,
kering dan steril. Contoh: Instrumen Bedah
1.5. Penanganan Linen
 Lakukan Kebersihan Tangan
 Gunakan alat pelindung diri sesuai indikasi
 Linen kotor harus ditangani dg hati-hati tidak mengibaskan linen kotor,
untuk mencegah mengkontaminasi udara.
 Saat mengangkat linen kotor yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh,
teknik melipat atau menggulung harus menempatkan bagian yang paling
kotor di tengah linen untuk mencegah kontaminasi
 Pisahkan linen infeksius dan non infeksius
 Tempatkan linen kotor infeksius dalam kantong khusus/warna kuning (isi
¾) kemudian diikat. (beri label infeksius)
 Lakukan kebersihan tangan

1.6. Kesehatan karyawan

1.1. Karyawan (petugas diruang pelayanan)
 Berkoordinasi dengan SMF dan penunjang
 Memeriksa tenaga kesehatan
 Memberi vaksinasi Hepatitis B
 Mengevaluasi kesehatan tenaga kesehatan terkait tempat kerja dengan
kesehatan tersebut.
1.2. Pemeriksaan kesehatan karyawan berkala (petugas di ruang isolasi)
 Mendata tenaga kesehatan yang bertugas di ruang isolasi
  Memeriksa fisik tenaga kesehatan.
 Memriksa foto Thorax
 Memeriksa Laboratorium (darah rutin, LED)
 Mengevaluasi kesehatan karyawan.
1.7. Penempatan pasien
 Tempatkan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius.
 Penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit
pasien (kontak, droplet, airborne) sebaiknya ruangan tersendiri.
 Bila tidak tersedia ruang tersendiri, dibolehkan dirawat bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting.
Jarak antara tempat tidur minimal 1 meter
 Semua ruangan terkait cohorting harus diberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne).
1.8. Etika batuk
 Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tisu/sapu tangan atau
lengan dalam baju anda.
 Segera buang tisu yang sudah dipakai kedalam tempat sampah.
 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci
tangan berbsis alcohol.
 Gunakan masker.
1.9. Penyuntikan yang aman
 Menerapkan aseptic technique untuk mecegah kontaminasi alat-alat injeksi
 Tidak menggunakan semprit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu
pasien walaupun jarum suntiknya diganti
 Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu
pasien dan satu prosedur.

b. Kewaspadaan transmisi
1.1.Airborne

 Kamar tersendiri jika tidak memungkinkan kohorting.

 Tekanan negatife atau ventilasi alamiah.
 Pintu kamar selalu tertutup.
  Alur pasien tersendiri
 APD, pasien pakai masker bedah
 Petugas pakai masker N95 jika melakukan tidakan menghasilkan aerosol.
1.2. Droplet
 Kamar tersendiri atau kohorting
 Jarak pasien ≥ 1 meter
 Pintu kamar boleh terbuka.
 Alur pasien tidak harus khusus.
 Penanganan udara tidak ada.
 APD, Masker bedah
1.3. Kontak
 Kamar tersendiri atau kohortin
 Alur pasien tidak harus khusus
 Penanganan udara khusus tidak ada
 APD, Sarung tangan dan gaun
 B. Penggunaan anti mikroba rasional
1.1 Profilaksis
Profilaksis bedah pada beberapa operasi bersih (misalnya kraniotomi,
mata) dan semua operasi bersih terkontaminasi adalah penggunaan
antibiotik sebelum, selama, dan paling lama 24 jam pasca operasi pada
kasus yang secara klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan
mencegah terjadinya infeksi daerah operasi. Pada prosedur operasi
terkontaminasi dan kotor,pasien diberi terapi antibiotik sehingga tidak
perlu ditambahkan antibiotik profilaksis.
1.2 emperik
Terapi antibiotik empirik yaitu penggunaan antibiotik pada kasus infeksi
atau diduga infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya. Terapi
antibiotik empirik ini dapat diberikan selama 3- 5 hari. Antibiotik lanjutan
diberikan berdasarkan data hasil pemeriksaan laboratorium dan mikrobiologi.
Sebelum pemberian terapi empirik dilakukan pengambilan spesimen untuk
pemeriksaan mikrobiologi. Jenis antibiotik empirik ditetapkan berdasarkan
pola mikroba dan kepekaan antibiotik setempat.

1.3 Defenitif
Terapi antibiotik definitif adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi
yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan kepekaannya terhadap
antibiotik.
C. Surveilan
 Menetapkan data surveilance yang dikumpulkan.
 Melakukan sensus harian.
 Membuat laporan bulanan.
 Melakukan analisa setiap 3 (tiga) bulan.
D. Pencehahan infeksi
1.1. CVL
1.2. UC
1.3. VM
1.4. OP
E. Pendidikan dan Pelatihan
1.1. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan TIM PPI
 Menginvetarisir jadwal kegiatan dan pelatihan PPI Nasional
 Mengusulkan kepada Pimpinan di ikutan pelatihan.
 Mengikuti pelatihan tingkat nnasional
 BAB III
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan

Semua data PPI yang berhubungan dengan kegiatan audit kewaspadaan
isolasi,surveilans,penggunaan antimikroba rasional,pencegahan infeksi dan
pendidikan dan peatihan tim PPI yang telah atau belum berlangsung akan di evakuasi
kembali untuk menjadi acuan kerja program kerja tim PPI sehingga hasilnya dapat
meningkat dan hambatan-hambatan yang terjadi sebelumnya dapat diminimalisir
sehingga tercapai tujuan yang di inginkan bersama.
2. Monitoring dan evakuasi program
Monitoring kegiatan dilakukan terhadap semua kegiatan yang direncanakan baik
dalam bidang pendidikan maupun surveilans dan kepatuhan petugas kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Minas sehingga angka kesakitan dan kematian
akibat infeksi dapat diturunkan. Dan evaluasi harus dilakukan selama ini apakan ada
hambatan dan rintangan yang harus dihadapi sehingga program – program tim PPI
dapat teralisasi dengan baik dan tujuan yang di ingginkan dapat terwujud.