DIAGNOSA KEPERAWATAN I

Gangguan mobilitas fisik (D.00540

1. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan beban berat
badan
A. Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri
B. Penyebab :
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidakbugaran kendali otot
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan masa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kelakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gangguan neuromuscular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keenganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi

C. Gejala dan Tanda Mayor

a. Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
 b. Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun

D. Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
b. Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

INTERVENSI

I. Dukungan ambulasi (1.06171)

1. Definisi: memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah
2. Tindakan
Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakuakn ambulasi
- Monitor ferekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
 - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

II. Dukungan mobilisasi

1. Definisi : memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
2. Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakuakn pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2

Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)

2. kerusasakan integritas kulit b.d penurunan sirkulasi udara kepermukaan kulit (tirah baring
lama), tonjolan tulang

A. Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/epidermis) atau jaringan (membrane

mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligament)

B. Penyebab :

1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolang tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiametri, energy listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan.

C. Gejala dan Tanda Mayor

a. Subjektif

(Tidak tersedia)

b. Objektif

1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

 D. Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif

(tidak tersedia)

b. Objektif

1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

INTERVENSI

I. Perawatan integritas kulit

1. Definisi : mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan,
kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme.
1. Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Terapeutik

- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 - Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
II. Perawatan luka
1. Definisi : mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya komplikasi luka
2. Tindakan
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salpe yang sesuai kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, Vitamin C,
Zinc, asam amino) sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulus saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu