Askep Diskusi KDP Ignatius

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM:
Unit :Intermedite Tgl. Pengkajian:17 Nov 2021

Ruang/Kamar :St Ignasius Waktu Pengkajian:10.40 wib
Tgl. Masuk RS : 17-11-2021 Auto Anamnese: Ya
Allo Anamnese : Ya
1. IDENTIFIKASI
a. KLIEN
Nama Initial : Tn. R
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Medan, 22 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 3 (2 Perempuan, 1 Laki-laki)
Agama/Suku : Islam/Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA Sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta/Pedagang
Alamat Rumah : Medan Johor
b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny Ummi Kalsum
Alamat : Medan Johor
Hubungan dengan klien : Istri
2. DATA MEDIK
a. Dikirim oleh : UGD (namanya) D r Josua
b. Diagnosa Medik : Efusi Pleura Sinistra
b.1. Saat Masuk : Dispnea ec Efusi Pleura sinistra

b.2. Saat Pengkajian : Efusi Pleura Sinistra
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Prodi Ners STIKes St. Elisabeth Medan
3. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan* / sedang* / berat*
(*pilih sesuai kondisi pasien)
Alasan : Tak bereaksi* / baring lemah* / duduk* / aktif* / gelisah* / posisi
tubuh* / pucat* / Cyanosis */ sesak napas* / penggunaan alat medik
yang digunakan IVD RL 20 tts/menit, Non masker Rebreathing 02
8L/menit, Nasal kanul 8L/Menit.
(*pilih sesuai kondisi pasien)
b. RIWAYAT KESEHATAN
1). Keluhan Utama :
Pasien mengatakan Sesak nafas selama 2 bulan ini. Sesak dirasakan berat saat
beraktivitas, Nyeri dada hingga ke punggung hilang timbul seperti di tekan atau
ditusuk-tusuk selama kurang lebih 5 menit, batuk berdahak kurang lebih 5 hari,
keringat dingin, gelisah saat tidur.
2). Riwayat kesehatan sekarang :.

Pasien mengatakan sesak nafas, Nyeri dada hingga kepunggung hilang timbul
selama kurang lebih 5 menit, batuk sesekali, keringat dingin, gelisah di malam
hari saat tidur
3). Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit, baru pertama kali sakit
langsung di rawat inap di rumah sakit Santa Elisabeth Medan.
4. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran :
1). Kualitatif : Compos mentis
2). Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
> Respon Motorik :6
> Respon Bicara :5
> Respon Membuka Mata: 4
> Jumlah : 15
3). Kesimpulan : Sadar penuh
b. Flapping Tremor / Asterixis : Positif Negatif
c. Tekanan darah : 120/80 mm Hg
MAP : 86,67 mm Hg
Kesimpulan : Klasifikasi Normal
d. Suhu : 36 Oc Axillar...........
e. Pernafasan : Frekuensi 28 X/menit
1). Irama : Teratur Kusmuall Cheynes-Stokes
2). Jenis Dad Perut

: a
5. PENGUKURAN
Tinggi Badan: 158 cm
Berat Badan : 51 kg
IMT : 20,48
Kesimpulan : Normal
Catatan : Pertahankan nutrisi tubuh
6. GENOGRAM : ( 3 generasi / keturunan )
7. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1). Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan Catatan
……………….…………...
……………………….……
……………………………
Kapan Catatan
……………….……………
……………………….……
……………………………
2). Data Subyektif
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
3. Data Obyektif
- Kebersihan rambut : Tidak ada rambut (botak)
- Kulit kepala : Tidak ditemukan ketombe, lesi
- Kebersihan kulit : Bersih,tidak tampak luka, kulit
sawo matang
- Kebersihan rongga mulut : Tidak dikaji
- Kebersihan genitalia : Tidak dikaji
- Kebersihan anus : Tidak dikaji
II. NUTRISI DAN METABOLIK

1). Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum dirawat makan biasa tiga kali sehari dengan lauk pauk yang
ada, Nafsu makan ada
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan bahwa nafsu makan ada namun porsi makan berkurang untuk
dihabiskan (dari 10 sendok habis menjadi 5 sendok sejak sakit)
2). Data Obyektif

a). Pemeriksaan Fisik (Narasi)
- Keadaan nutrisi rambut : ………………………………
- Hidrasi kulit : ………………………………
- Palpebrae : ..…………………………......
- Conjungtiva : ……………………………....
- Sclera : ………………………………
- Rongga mulut : ………………………............
- Gusi : ……………………................
- Gigi Geligi :
Utuh
Tidak utuh 87654321 12345678 atas
(beri tanda pada gigi yang tanggal ) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 bawah
- Gigi palsu :
Tidak ada
Ada gigi palsu 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 atas
(beri tanda pada gigi yang palsu) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 bawah
- Kemampuan mengunyah keras : …………………………

- Lidah : ………………………………….......
- Tonsil : Ada pembesaran T ………
Tidak ada pembesaran
- Pharing : ….…………………………
- Kelenjar parotis : Ada pembesaran
- Kelenjar tyroid Ada pembesaran

:
- Abdomen : Bentuk ……………………

= Inspeksi
: Peristaltik..................X / menit
= Auskultasi
: Tanda nyeri umum ………..
= Palpasi
* Massa ……………………………………
* Hidrasi kulit ……………………………..
* Nyeri tekan: R. Epigastrica
Titik Mc. Burney
R. Suprapubica
R. Illiaca
= Perkusi …………………………………………
* Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut …/…/…Cm
- Kelenjar limfe inguinal Teraba ada pembesaran

Tidak teraba pembesaran
- Kulit :
= Uremic frost Negatif Positif
= Edema Negatif Positif
= Icteric Negati Positif

f
= Tanda-tanda radang ……………………………………

= Lain-lain ( yang ditemukan selain yang tetulis di atas)
………………………………………………………………...
III. POLA ELIMINASI

1). Data Subyektif
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB setiap pagi hari dan BAK lancar tidak ada masalah,
sehari BAK 6-8 kali

Pasien mengatakan bahwa BAB 1X2 hari di pagi hari, BAK 6-7x/hari.
2). Data Obyektif
a. Observasi
Pasien BAB dibantu oleh istrinya di atas tempat tidur
b. Pemeriksaan Fisik
- Palpasi Suprapubika : Kandung kemih
Penuh kosong
- Nyeri ketuk ginjal :
= Kiri : Negatif Positif
= Kanan Negati Positif

f
:
- Mulut Urethra : ………………………………

- Anus :
= Peradangan : Negatif Positif
= Hemoroid : Negatif Positif
= Penemuan lain : Tidak ada
IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1). Data Subyektif
Pasien mengatakan pekerjaan sebagai seorang pedagang kalau bekerja pergi jam 05.00 wib
pagi, dan pulang jam 21.00 wib.
Pasien mengatakan bahwa dia hanya dapat melakukan aktivitas di atas tempat tidur
dan kadang-kadang dibantu oleh istrinya.
2). Data Obyektif
a). Observasi
b). Aktivitas Harian
- Makan 0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
- Mandi 2 : bantuan orang
3 : bantuan orang dan alat
- Berpakaian 4 : bantuan penuh
- Kerapian
- Buang air besar
- Buang air kecil
- Mobilisasi ditempat tidur
- Ambulansi
- Postur tubuh / gaya jalan : ………………………………
- Anggota gerak yang cacat : ………………………………
c). Pemeriksaan Fisik

- Perfusi pembuluh perifer kuku : …………………………
- Thorax dan Pernafasan
= Inspeksi : Bentuk Thorax : ……………………
* Stridor Negatif Positif
* Dyspnea d’effort Negatif Positif
* Sianosis Negatif Positif
= Palpasi : Vocal Fremitus Vocal Fremitus sama dikedua

lapang paru
= Perkusi : Sonor Redu Pekak
p
Batas paru hepar : ………………………

Kesimpulan : ………………………
= Auskultasi :
Suara Napas : Dangkal
Suara Ucapan : Cukup jelas
Suara Tambahan : Tidak ada
- Jantung
= Inspeksi : Ictus Cordis : ICS III Linea Parasternal
Sinistra
: : ICS V Mid Clavicula
= Palpasi : Ictus Cordis Sinistra
Thrill:
= Perkusi (dilakukan bila pe nderita tidak menggunakan alat bantu pada jantung)
Batas atas jantung : ICS III Linea Parasternal Sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V Linea Sternalis Desktra
Batas kiri jantung : ICS V Linea Midclavicula Sinistra
= Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : Regular (dengan suara “Lup”)
Bunyi Jantung II P : Regular (dengan suara “Lup”)
Bunyi Jantung I T : Regular (dengan suara “Dup”)
Bunyi Jantung I M : Regular (dengan suara “Dup”)
Bunyi Jantung III Irama Gallop Negati
:
f
Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat :……………..

Grade : …………….
HR................................X
- Lengan Dan Tungkai
= Atrofi otot : Negatif Positif, lokasi di :.......
= Rentang gerak :…………………………..................
* Mati sendi : Ditemukan
Tidak ditemukan
* Kaku sendi Ditemukan
Tidak ditemukan
= Uji kekuatan otot : Kiri
1 2 3 4 5
Kanan 1 2 3 4 5
= Reflex Fisiologik :………………………………
= Reflex Patologik : Babinski,
* Kiri Negatif Positif
* Kanan Negatif Positif
= Clubing Jari-jari : Negati Positif

f
= Varices Tungkai : Negati Positif

- Columna Vertebralis f
= Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan bentuk
Ditemukan kelainan bentuk

= Palpasi :
* Nyeri tekan :
Negatif Positif
* N. VIII Rombeng Test :
Negatif
Positif
Tidak diperiksa, alasannya : ……
* Kaku duduk : ………………………………
V. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1). Data Subyektif
Paien mengatakan bahwa pola tidur tidak teratur karena pergi bedagang jam 05.00
pagi sampai jam 20.00. Pasien tidur di malam hari hanya selama kurang lebih 5
jam. Hal itu sudah biasa baginya tidur tidak teratur.

Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, merasa gelisah dikarenakan nyeri di
dada hingga ke punggung, batu sesekali saat tidur. Pasien mengatakan hanya bisa
tidur kurang lebih 6 jam dan itupun tidak nyenyak.
2). Data Obyektif

a). Observasi :
- Expresi wajah mengantuk : Negatif
Positif
- Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif

Positif
VI. POLA PERSEPSI KOGNITIF-PERSEPTUAL
1). Data Subyektif
Pasien mengatakan bila ada anggota keluarga ada yang sakit hanya diberikan obat
tradisional tidak pergi ke klinik terdekat untuk memeriksa kondisi. Bahkan terkadang
tidak peduli akan kesehatannya dikarenakan merasa dirinya bisa mengatasi sendiri.

Pasien mengatakan tahu akan penyakit yang dideritanya setelah dijelaskan oleh dokter
ugd, perawat dan dokter yang menanganinya dan pasien merasa sedih akan penyakitnya
dikarenakan sulit untuk melakukan kegiatan/ aktivitasnya.
2). Data Obyektif

a). Observasi
b). Pemeriksaan Fisik

- Penglihatan
= Cornea : ………………………
= Visus : ………………………
= Pupil : ………………………
= Lensa Mata : ………………………
= Tekanan Intra Ocular (TIO): ………………………
- Pendengaran
= Pina : ………………………
= Canalis : ………………………
= Membran Tympani : ………………………
= Tes Pendengaran : ………………………
- Pengenalan rasa nyeri pada gerakan lengan dan tungkai :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
VII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
( perasaan kecemasan,ketakutan, atau penilaian terhadap dirinya mulai dari peran, ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan
identitas dirinya )
1). Data Subyektif
Pasien mengatakan dirinya dirumah menjadi seorang kepala keluarga bagi keluarganya.
Pasien merasa senang menjadi seorang kepala keluarga dan bersyukur memiliki istri yang
mau menerima kekurangannya sebagai suami dan merawatnya sepenuhnya

Pasien mengatakan saat sakit dirinya menjadi seorang pasien yang dirawat dirumah sakit
oleh tim kesehatan dan keluarganya.
2). Data Obyektif

a). Observasi
- Kontak mata saat bicara : Ada/kooperatif
- Rentang perhatian : Perhatian penuh / fokus
: Mudah teralihkan
: Tidak ada perhatian/tidak fokus
- Suara dan cara bicara : Jelas dan mudah di mengerti
- Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
- Penggunaan protesa : Tidak Ada
- Bila ada pada organ Hidun Payudara

: g
Lengan Tungkai
VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

(berkaitan dengan pekerjaan klien, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan klien dengan keluarga, dan gangguan
peran yang dilakukan)
1). Data Subyektif

Pasien mengatakan dirinya berperan sebagai kepala keluarga di keluarganya, dirinya
sebagai suami untuk istrinya dan sebagai ayah untuk anak-anaknya. Pasien mengatakan
bahwa ia tidak memiliki musuh dengan siapapun, pasien orang yang mudah bersosialisasi
baik, dan mudah bergaul.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tim medis, pasien sangat care dengan teman
satu kamar ruangannya.
2). Data Obyektif
Observasi
1. Pasien tampak care pada orang lain
2. Pasien tampak harmonis dengan istrinya
3. Pasien tampak akrab dengan pasien satu ruangan kamarnya.
IX. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
(masalah sexual yang berhubungan dengan penyakit yg dideritanya)
1). Data Subyektif

Pasien mengatakan sudah menikah, pasien tetap menjalankan tugasnya sebagai
suami dan ayah.
Pasien mengatakan sangat menyayangi keluarganya dan tetap menjalin hubungan
harmonis dengan denga istri dan anak-anaknya.
2). Data Obyektif
a. Observasi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
X. MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1). Data Subyektif
Pasien mengatakan dapat mengontrol pikiran, emosi serta jika ada masalah dapat
mengambil sebuah keputusan bersama keluarganya.

Pasien mengatakan sedikit tidak fokus dan jika dalam pengambilan suatu keputusan
selalu bertanya kepada istri dan anaknya untuk hal yang terbaik terutama dalam tindakan
perawatan untuk dirinya.
2). Data Obyektif
a). Observasi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
- Kulit : = Keringat dingin : …………………......
= Basah :………………………
XI. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN

1). Data Subyektif
Pasien beragama islam dan rajin sholat serta meyakini agama yang di anutnya.
Pasien tetap mensyukurin apapun penyakit yang di deritanya dan tetap berdoa agar
diberi kesembuhan untuk dirinya dan kesehatan utk keluarganya.
2). Data Obyektif
Observasi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
(.......................................................)
PROGRAM STUDI NERS STIKes SANTA ELISABETH
Jln. Bunga Terompet No. 118, Kel. Sempakata Kec. Medan Selayang
MEDAN-0618214020-0618225509
http://stikeselisabethmedan.ac.id/, email: stikes_elisabeth@yahoo.co.id
SISTEMATIKA PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

BAB 1 Pendahuluan
BAB 2 TINJAUAN TEORITIS
Konsep dasar medik
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Patofisiologi / Pathway
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Prognosis
g. Pemeriksaan Diagnostik
h. Penatalaksanaan
Konsep dasar keperawatan

a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Discharge planning
2. BAB 3. TINJAUAN KASUS
Pengkajian keperawatan
Daftar terapi
Pemeriksaan diagnostik
Analisa data
Daftar diagnose keperawatan
Rencana keperawatan
Pelaksanaan keperawatan
Evaluasi keperawatan
3. BAB 4 PEMBAHASAN
4. BAB 5 KESIMPULAN
5. DAFTAR PUSTAKA
MEDAN-0618214020-0618225509
ANALISA DATA
Nama/Umur : Tn. R
Ruang/Kamar : St Ignasius/62.3
Data
Subyektif Obyektif Etiologi Masalah
1.Pasien -Ku:Berat
mengatakan sesak -Kes:Cm Hambatan upaya nafas Pola Nafas Tidak Efektif
nafas selama 2 -obs vital sign (D.0005)
bulan ini, batuk Td: 120/80 mmhg
berdahak, keringat T:36 derajat C
dingin, pasien jika P:102x/i
telentang sesak RR:28x/i
memberat -Keringat dingin
-tampak
menggunakan otot
bantu nafas
-terpasang non
rebreating mask
8L/i
-terpasan nasal
kanul 8L/i
Nyeri akut(D.0077)
2. Pasien -Meringis Agen pencederaan
mengatakan nyeri kesakitan fisiologis
dada terasa berat -Skala nyeri 5
sampai ke -Tampak pasien
punggung kurang memegang dada
lebih 1 minggu, -obs vital sign
nyeri hilang TD:120/80 mmhg
timbul, frekuensi T:36 derajat C
nyeri kurang lebih P:102x/i
5 menit seperti RR:28x/i
ditekan. -Pasien sulit untuk
memulai tidur dan
sering terbangun
MEDAN-0618214020-0618225509
3. pasien -Pasien tampak Imobilitas Intoleransi aktivitas

mengatakan lelah (D.0056)
merasa lemah saat -pasien tampak
melakukan lemah
aktivitas, dispnea Obs vital sign
setelah aktivitas, Td: 120/80 mmhg
merasa tidak T;36 derajat C
nyaman setelah P:102x/i
beraktivitas bila RR:28x/i
lebih 20 menit 2
bulan terakhir ini.
MEDAN-0618214020-0618225509
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn R
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1. Pola Nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya Nafas (D.0005)
ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas selama 2 bulan ini,
batuk berdahak, keringat dingin, pasien jika telentang sesak
memberat Ku:Berat, kes:Cm hasil obs vital sign Td: 120/80 mmhg
T:360C P:102x/I, RR:28x/I, Keringat dingin, tampak menggunakan
otot bantu nafas, terpasang non rebreating mask 8L/I.
2. Nyeri akut b/d Agen pencederaan fisiologis (D.0077)

ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dada terasa berat sampai
ke punggung kurang lebih 1 minggu, nyeri hilang timbul, frekuensi
nyeri kurang lebih 5 menit seperti ditekan, meringis kesakitan, skala
nyeri 5, tampak pasien memegang dada, hasil obs vital sign
Td:120/80 mmhg, T:360C, P:102x/i, RR:28x/i, pasien sulit untuk
memulai tidur dan sering terbangun.
3. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas ditandai dengan pasien

4.
mengatakan merasa lemah saat melakukan aktivitas, dispnea setelah
aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas bila lebih 20
menit 2 bulan terakhir ini, Pasien tampak lelah, hasil Obs vital sign
5.
Td: 120/80 mmhg, T;360C, P:102x/I, RR:28x/i
MEDAN-0618214020-0618225509
PRIORITAS MASALAH
Nama/Umur : ……Tn. R…………………………………………..

Ruang/Kamar : ……………………………………………….
Nama
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
jelas
1. Pola Nafas tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
Lampiran : 7 CP. 6

MEDAN-0618214020-0618225509
, email:
RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. R
Diagnosa Hasil Yang
No. Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan diharapkan
1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
Efektif berhubungan tindakan asuhan (I. 01011)
dengan hambatan keperawatan selama 3x 1. Lakukan monitor
upaya napas 24 jam diharapkan pola pola napas
(kelemahan otot napas kembali efektif. (frekuensi,
pernafasan) Pola Nafas (L. 01004) kedalaman, usaha
Kriteria hasil: napas)
a. Dyspnea menurun. 2. Lakukan monitor
Menunjukan pola bunyi napas
napas tambahan (mis.
normal/efektif Gurgling, mengi,
(RR : 20x/ menit) wheezing, ronci
b. Penggunaan otot kering)
bantu nafas 3. Posisikan semi
menurun fowler.
c. Frekuensi napas 4. berikan oksigen
membaik jika perlu
5. Ajarkan pasien
teknik batuk
efektif
2 Nyeri akut Setelah dilakukan
Manajemen Nyeri (I.
berhubungan dengan tindakan asuhan
08238)
agen pencedera keperawatan selama
1. lakukan identifikasi
fisiologis 3x24 jam diharapkan
skala nyeri
nyeri pasien menurun
2. lakukan identifikasi
Tingkat Nyeri (L.
lokasi, karakteristik,
08066)
durasi, frekuensi,
Kriteria hasil:
kualitas, intensitas
a. keluhan nyeri
nyeri.
menurun
3. Berikan teknik non
b. Melaporkan
farmakologis untuk
bahwa nyeri
mengurangi rasa
berkurang dengan
nyeri
menggunakan
4. Kolaborasi
manajemen nyeri
pemberian analgetik,
skala nyeri (0-1).
jika perlu.
c. meringis menurun
penggunaan analgetik
menurun
Setelah dilakukan
3 Intoleransi Aktivitas tindakan asuhan Manajemen Energi (I.
berhubungan dengan keperawatan selama 05178)
kelemahan 3x24 jam diharapkan 1. Lakukan
toleransi aktivitas identifikasi
meningkat gangguan fungsi
Toleransi Aktivitas (L. tubuh yang
05047) mengakibatkan
Kriteria hasil: kelelahan
a. Kemudahan 2. Sediakan
melakukan aktifitas lingkungan
b. Dyspnea saat nyaman dan
beraktifitas menurun rendah stimulus
c. Perasaan lemah 3. Anjurkan tirah
menurun baring
d. Frekuensi nadi 4. Anjurkan
membaik melakukan
aktivitas secara
bertahap
MEDAN-0618214020-0618225509
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : ……Tn. R……………………………………………

Ruang/Kamar : …………………………………………………
No Nama
Tgl Waktu Pelaksanaan Keperawatan
DP Jelas
18 1 08.00 WIBMelakukan monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Nov’2 usaha napas)
1 R/p: pasien mengatakan sesak masih ada, saat
beraktivitas mudah sesak dan lelah, Pasien tampak
sesak, irama pernapasan pasien tidak teratur,
menggunakan pernapasan cuping hidung, menggunakan
otot bantu pernapasan, TD : 120/80 mmHg P :
102x/mnt RR: 28 X/ menit T : 36⁰C SaO2 : 97%
Melakukan monitor bunyi napas tambahan

R/p: terdengar bunyi napas wheezing, RR : 28x/mnt,
Spo2 : 97%
Memberikan posisi semi fowler / fowler

R/p: Pernapasan pasien tampak cepat (dispnea), tampak
irama pernapasan pasien tidak teratur, menggunakan
otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung
Memberikan oksigen
R/p: terpasang non rebreathing mask 8 lpm, pasien
tampak tenang
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif

R/p: Pasien mengatakan sesak napas dan batuk tapi tidak
berdahak, Pasien bersedia di ajarkan tekhnik batuk efektif,
suara napas wheezing.
2
Melakukan identifikasi skala nyeri
R/p: Pasien mengatkan nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri
hilang timbul di bagian dada menjalar kepunggung, Skala
nyeri 5, pasien tampak meringis, frekuensi nadi meingkat,
TD : 120/80 mmHg P: 102x/mnt RR: 28 X/ menit T :36⁰C
Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
R/p: : Pasien mengatkan nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri
hilang timbul di bagian dada menjalar kepunggung, pasien
MEDAN-0618214020-0618225509
tampak menahan nyeri.
Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
R/p: Pasien tampak gelisah
Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

R/p: Pasien mengatakan bersedia diberi analgetik, Pasien
tampak paham setelah diberi penjelasan tentang indikasi
3 analgetik, pasien tampak menahan nyeri.
Melakuan identifikasi gangguan fugsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
R/p: Pasien mengatan jika beraktivitas pasien mudah lelah
dan sesak nafas, pasien tampak lelah, dalam beraktifitas
pasien tampak dibantu oleh istri, tampak sulit beraktivitas
karena sesak.
Menganjurkan tirah baring

R/p: Pasien mengatakan bersedia dianjurkan untuk tirah
baring, pasien tampak rileks, pasien sulit berkativitas
karena sesak napas.
Menganjurkan melakukan ativitas secara bertahap

R/p: Pasien tampak paham yang di anjurkan perawat,
19 1 pasien saat beaktivitas masih dibantu oleh istri.
Nov’2
1 Melakukan monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas
R/p: Pasien mengatakan sesak berkurang, pasien
mangatakan batuk sudah berkurang, pasien tampak
menggunakan nasal kanul saat sesak saja, tampak sesak
sudah berkurang, tampak posisi semi fowler, RR : 24x/mnt
Melakukan monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,

mengi, wheezing, ronci kering)
R/p: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan,
pasien sedikit lebih tenang, wheezing pada pasien
berkurang, pasien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan berkurang, tampak menggunakan cuping
hidung berkurang.
Memberikan posisikan semi fowler / fowler

R/p: Pasien mengatakan sesak napas berkurang,
mengatakan batuk sudah berkurang, tampak menggunakan
otot bantu pernapasan berkurang, tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung berkurang, pasien tampak tenang
MEDAN-0618214020-0618225509
Memberikan oksigen jika perlu.

R/p: Pasien mengatakan sesak napas berkurang, pasien
tampak menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 24x/mnt,
terpasang nasal kanul jika sesak saja, SaO2 : 98 %
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif

R/p: Pasien mengatakan batuk berkurang, sesak berkurang,
2 auskultasi suara napas Wheezing berkurang.
Melakukan identifikasi skala nyeri

R/p: Pasien mengatkan nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri
hilang timbul di bagian dada menjalar kepunggung, Skala
nyeri 2, TD : 120/80 mmHg P: 90x/mnt RR: 24 X/ menit
T :36⁰C
Melakukan identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
R/p: : Pasien mengatkan nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri
hilang timbul di bagian dada menjalar kepunggung, pasien
tampak menahan nyeri.
Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
R/p: Pasien tampak sedikit gelisah
Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

R/p: Pasien mengatakan bersedia diberi analgetik, Pasien
tampak paham setelah diberi penjelasan tentang indikasi
analgetik, pasien tampak menahan nyeri.
3
Melakuan identifikasi gangguan fugsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
R/p: Pasien mengatakan jika beraktivitas sesak dan mudah
lelah sudah berkurang, pasien tampak lelah berkurang,
posisi semi fowler, pasien tampak tenang
Menganjurkan tirah baring

R/p: Pasien mengatakan jika beraktivitas sesak dan mudah
lelah berkurang, tampak paham, tampak rilex, pasien
beraktivitas secara bertahap, pasien beraktivitas masih
dibantu oleh istri
Menganjurkan melakukan ativias secara bertahap

R/p: Pasien mengatakan sesak nafas dan lelah sudah
berkurang, pasien tampak tenang, aktifitas pasien masih
dibantu oleh istri, pasien beraktivitas secara bertahap
MEDAN-0618214020-0618225509
MEDAN-0618214020-0618225509
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : …Tn. R………………………………………………

Ruang/Kamar : …………………………………………………
Nama
Tanggal Evaluasi (SOAP) Jelas
18 Nov’ S: Pasien mengatakan masih terasa sesak, pasien mengatakan masih batuk-
21 batuk, pasien mengatakan jika beraktivitas akan sesak napas dan lelah,
pasien mengatakan nyeri masih terasa
O:- Pasien tampak meringis menahan nyeri lagi, skala nyeri 7, pasien
tampak lemah, pasien tampak gelisah, pasien tampak sesak TD: 120/80
mmHg P: 102X/menit T: 36⁰C RR: 28 X/Menit SaO2:98%
A:Masalah pola nafas tidak efektif, nyeri akut dan intoleransi aktivitas
belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
19 Nov’21
S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, pasien mengatakan batuk
sudah berkurang, pasien mengatakan nyeri sudah sembuh
O: Pasien tampak sesak berkurang, pasien tampak memakai Nasal kanul

jika sesak saja, penggunaan otot bantu pernapasan berkurang, penggunaan
cuping hidung berkurang, TD: 120/ 80 mmHg P: 90X/Menit RR: 24
X/menit T: 36 C SaO2: 98%
A: Masalah pola nafas tidak efektif dan intoleransi aktivitas belum

teratasi, sedangkan masalah nyeri sudah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Askep Diskusi KDP Ignatius

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Diskusi KDP Ignatius

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM:

Unit :Intermedite Tgl. Pengkajian:17 Nov 2021

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Sederajat

b. Diagnosa Medik : Efusi Pleura Sinistra

b.1. Saat Masuk : Dispnea ec Efusi Pleura sinistra

2). Riwayat kesehatan sekarang :.

2). Jenis Dad Perut

6. GENOGRAM : ( 3 generasi / keturunan )

7. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

II. NUTRISI DAN METABOLIK

2). Data Obyektif

- Kemampuan mengunyah keras : …………………………

- Kelenjar tyroid Ada pembesaran

- Abdomen : Bentuk ……………………

Titik Mc. Burney

Positif, Lingkar perut …/…/…Cm

- Kelenjar limfe inguinal Teraba ada pembesaran

= Edema Negatif Positif

= Icteric Negati Positif

= Tanda-tanda radang ……………………………………

III. POLA ELIMINASI

b. Keadaan sejak sakit

= Kanan Negati Positif

- Mulut Urethra : ………………………………

= Penemuan lain : Tidak ada

- Buang air besar

- Buang air kecil

- Mobilisasi ditempat tidur

c). Pemeriksaan Fisik

* Dyspnea d’effort Negatif Positif

* Sianosis Negatif Positif

= Palpasi : Vocal Fremitus Vocal Fremitus sama dikedua

Batas paru hepar : ………………………

Positif : Tempat :……………..

* Kanan Negatif Positif

= Clubing Jari-jari : Negati Positif

= Varices Tungkai : Negati Positif

Ditemukan kelainan bentuk

V. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

b. Keadaan sejak sakit

2). Data Obyektif

- Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif

b. Keadaan sejak sakit

2). Data Obyektif

b). Pemeriksaan Fisik

b. Keadaan sejak sakit

2). Data Obyektif

- Bila ada pada organ Hidun Payudara

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1). Data Subyektif

1). Data Subyektif

X. MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

b. Keadaan sejak sakit

XI. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN

Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

SISTEMATIKA PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Konsep dasar keperawatan

3. pasien -Pasien tampak Imobilitas Intoleransi aktivitas

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

2. Nyeri akut b/d Agen pencederaan fisiologis (D.0077)