PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER

KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM

a. Nama Kepala Keluarga : Tn. A

b. Usia Kepala Keluarga : 45 tahun

c. Alamat : jl. Pak utin

d. Pendidikan Kepala Keluarga :SMA

e. Pekerjaan : buruh

f. Komposisi Keluarga
Hubungan Ket.
Jenis Status
No Nama dengan Umur Pendidikan
Kelamin Imunisasi
KK
1 Tn. A Laki-laki Kepala 45 SMA
Keluarga/suami tahun
2 Ny.L ( istri Tn. A ) Istri 36 SMA
Perempuan tahun
3 An. C ( Anak ) perempuan Anak 9 tahun SD

4 Ny. P ( ibu Mertua ) perempuan Ibu 68 SMP

mertua/orangtua tahun
5.

6.

g. Genogram:
Keterangan genogram:

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
h. Tipe keluarga

Tipe extended family yaitu dalam keluarga terdiri suami,istri,anak,mertua.

i. Suku bangsa dan agama

keluarga pasien berasal dari suku sunda atau indonesia kebudayaan yang di anut tidak
bertentangan dengan masalah kesehatan, bahasa sehari-hari yang digunakan yaitu bahasa
sunda.

j. Status sosial ekonomi keluarga

Sumber pendapat keluarga di peroleh dari jasa bekerja buruh tani dan istri nya berjualan di
warung, penghasilan :
Tani : 900.000,00
Istri : 1.500.000,000
Total : 2.400.000,00
Kebutuhan yang dibutuhkan keluarga :
Makan : 350.000,00
Listrik : 150.000,00
Lain : 300.000,00
Total : 800.000,00
Barang-barang yang dimiliki : televisi, kipas angin, sepeda, 2 lemari, 1 set kursi tamu.

k. Pengeluaran

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

...................................................

l. Aktivitas Rekreasi
 Rekreasi digunakan mengisi kekosongan waktu dengan menonton televisi bersama
keluarga di rumah, rekreasi di luar rumah kadang-kadang tidak pernah dilakukan.

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan Tn. A merupaka tahap 7 ( dewasa )

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................................

c. Riwayat keluarga inti

1) Tn. A sebagai Kepala Keluarga jarang sakit tidak mempunyai masalah

kesehatan yang serius, tidak ada masalah istirahat, makan maupun kebutuhan
dasar yang lain.
2) Ny. L jarang sakit tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan maupun
kebutuhan lainnya.
3) An. C mempunyai penyakit asma, Ny. L berkata An. C sudah 3 hari batuk
dan sesak,bertambah sesak pada malam dan pagi hari.
4) Ny.P mempunyai penyakit Diabetes Melitus, Saat diperiksa gula darah
sewaktu menunjukkan 240 mg/DL. Selama ini, ibu P jarang makan obat dan
tidak melakukan pantangan dalam makan. Saat ditanya tentang terapi yang
dilakukan untuk mengobati DM, ibu P mengatakan tidak melakukan apa –
apa karena tidak tahu penyakit tersebut.

d. Riwayat keluarga sebelumnya

Sebelumnya keluarga Tn. A tidak mempunyai riwayat sakit asma dan diabetes
melitus. Di ketahui saat ini Ny. P riwayat penyakit DM dan An. C riwayat penyakit
Asma.
3. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah

Memiliki sirkulasi udara yang baik, terlihat dari barang – barang berserakan di lantai
rumahnya. Ventilasi juga tidak begitu memadai dan jendela juga jarang dibuka
karena takut maling.

b. Denah Rumah:

c. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

Hubungan antar tetangga saling membantu, bila ada tetangga yang membangun
rumah dikerjakan saling gotong royong.
a. Mobilitas Geografis Keluarga .

Sebagai penduduk Kota Pekanbaru , tidak pernah transmigrasi maupun imigrasi.

b. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Tn.A mengatakan mulai bekerja pukul 08.00-16.00 WIB.

c. Sistem Pendukung Keluarga

Jumlah anggota keluarga yaitu 4 orang. Biasanya kalau mereka sakit, cukup ke
orang pintar karena menurutnya lebih cepat sembuh, jika sakitnya berlanjut,
mereka berobat ke puskesmas.

1. STRUKTUR KELUARGA
a. Struktur Peran (formal dan informal)
 1) Peran formal

Tn.A sebagai Kepala Keluarga, Ny. L sebagai istri/ibu , An. C sebagai

Anak, Ny. P sebagai ibuMertua.

2) Peran informal

Ny. L sebagai ibu rumah tangga sekaligus bekerja untuk membantu suaminya
dalam mencukupi kebutuhan sehari – hari

b. Pola Komunikasi

Anggota keluarga menggunakan bahasa sunda dalam berkomunikasi sehari-harinya

dan komunikasi keluarga cukup terbuka. Bapak A sebagai kepala keluarga adalah
pengambil keputusan utama jika timbul persoalan di rumah tangga mereka. Keluarga
menyadari, bahwa kesehatan itu penting untuk dipertahankan.

c. Struktur Kekuatan Keluarga

Ny. P menderita penyakit DM dan An. C menderita penyakit asma, anggota keluarga
lainnya dalam keadaan sehat.

d. Nilai dan Norma Budaya

Menurut penuturan bapak A, mereka memiliki keyakinan bahwa semua telah diatur
oleh Yang Maha Kuasa, baik itu penyakit, maupun rezeki. Mereka sudah berusaha
mengobati, tapi tak kunjung sembuh

2. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif

Hubungan antara keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit langsung Biasanya
kalau mereka sakit, cukup ke orang pintar karena menurutnya lebih cepat sembuh, jika
sakitnya berlanjut, mereka berobat ke puskesmas.

b. Fungsi Sosialisasi

Setiap hari keluarga selalu berkumpul di rumah, hubungan dalam keluarga baik dan
selalu mentaati norma yang baik.

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

Nilai yang dianut keluarga

 2) Definisi keluarga tentang sehat – sakit

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Status kesehatan keluarga dan kerentangan terhadap sakit

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
.........................................................................................................
............................................................................

3) Diet keluarga

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
..........................................................................

4) Kebiasaan istirahat tidur

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

5) Kebiasaan penggunaan obat – obatan oleh keluarga

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

6) Peran keluarga dalam praktek perawatan diri dan lingkungan

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

7) Tindakan preventif
........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

8) Pelayanan kesehatan yang diterima

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

9) Persepsi tentang pelayanan kesehatan

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

10) Sumber pembiayaan

........................................................................................................................................................ ........................
................................................................................................................................ ...............................................
......................................................................................................... ......................................................................
..................................................................................
........................................................................................................................................................

11) Logistik untuk mendapatkan perawatan

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stresor yang dimiliki

1) Stresor jangka pendek:

......................................................................................................................................................... .......................
.................................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................ ...................................................................
...................................................................................... .........................................................................................
................................................................
 .........................................................................................................................................................

2) Stresor jangka panjang:

......................................................................................................................................................... .......................
.................................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................ ...................................................................
...................................................................................... .........................................................................................
................................................................
.........................................................................................................................................................

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

......................................................................................................................................................... .......................
.................................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................ ...................................................................
......................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

c. Strategi koping yang di gunakan

......................................................................................................................................................... .......................
.................................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................ ...................................................................
......................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

b. Strategi adaptasi keluarga

.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... .......................
.................................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................ ...................................................................
......................................................................................
.........................................................................................................................................................

5. HARAPAN KELUARGA

.............................................................................................................................................................. ..................
............................................................................................................................................ ...................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. ..................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. PEMERIKSAAN FISIK
No Sistem
1. TTV

2. Kulit/kepala

3. Mata

4. Telinga

5. Hidung

6. Mulut

7. Dada

8. Abdomen

9. Ektremitas

10 Antropometri
2. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/ Tidak*
............................................................................................ ....................................................................................
............................................................................................  Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang*................................................................... ....................................................................................
............................................................................................  Menimbang balita tiap bln :
............................................................................................ Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah : ....................................................................................
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
............................................................................................ Ya/ Tidak*
............................................................................................ ....................................................................................
............................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*
Baik ....................................................................................
/Cukup/Kurang*.................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
............................................................................................ Ya/ Tidak*
 Sumber Air Bersih : ....................................................................................
Sehat/Tidak  Tersedia tempat pembuangan sampah :
Sehat*................................................................................. Ya/ Tidak*
............................................................................................ ....................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/Tidak* Ya/ Tidak*
…………………................................................................. ....................................................................................
........  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
............................................................................................ Ya/ Tidak*
 Tempat Sampah Tertutup : ....................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................  Menggunakan jamban sehat :
............................................................................................. Ya/ Tidak*
......... ....................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*
Keluarga
....................................................................................
8m2/orang :
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Ya/Tidak*………………....................................................
....................................................................................
........
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
....................................................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
....................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :
 Tidak  Ada, yaitu
.....................................................................................................................................................................
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:
 Tidak  Ya
..............................................................................................................................................................................
• Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :
 Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya
.................................................................................................................................
• Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:
 Ada  Tidak ada,
sebab..............................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab
.....................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:
 Ya  Tidak, sebab
....................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab
.....................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
• Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan,
yaitu........................................................................................................
• Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab
………………………………………………………………………………………...............................................
.
...........……..
• Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :
 Ya  Tidak, jelaskan
.................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak
...............................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu
...................................................................................................................................................................................
.
.....................
• Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab
.......................................................................................................................................................................
• Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :

 Ya  Tidak, sebab
....................................................................................................................................................................................
....................
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan pada anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, sebab
....................................................................................................................................................................
..................
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KELUARGA

ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. Ds :
 Keluarga mengatakan tidak
mengetahui taktala apa itu
asma dan diabetes mellitus.
 Keluarga mengatakan Saat
diperiksa gula darah
sewaktu menunjukkan 240
mg/DL. Selama ini,
mertuanya menderita DM.
 Ny. P mengatakan tidak
melakukan apa – apa karena
tidak tahu.
 Ny. L mengatakan, anaknya
sudah 3 hari batuk dan agak
sesak. Bertambah sesak
pada malam dan pagi hari.

Do :
 Keluarga tampak
kebingungan, hanya
menjawab penyakit tentang
gula.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1........................................................

2.........................................................

3.........................................................

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KELUARGA

SCORING DAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Diagnosa :
Kriteria Nilai Bobot Pembenaran
Sifat masalah :
Aktual 3 1
Resiko 2
Sejahtera 1

Kemungkinan diubah : 2
2
Mudah
1
Sebagian 0
Tidak dapat
Potensi masalah untuk dicegah 1
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

Prioritas masalah untuk 1

dicegah
Skala : 2
1
Masalah berat harus segera
0
ditangani
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan

Total

Skoring:
a. Tentukan skor untuk setiap kriteria
b. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan bobot
b. Jumlahkanlah skor untuk semua kriteria

Skor / Angka tertinggi x Bobot =

 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER
KEPERAWATAN KELUARGA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan
Umum Khusus Kriteria Standar
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES PEKANBARU MEDICAL CENTER KEPERAWATAN
KELUARGA

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Perawat