PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Membuat Formulir Isian untuk Merekam Data Kasus

Disusun Oleh :
Kelompok 7

Alifah Shaffa Pelangi (P21345120006)

Alya Nadira Nur Ajie (P21345120007)
Ersa Fatma Noviyanti (P21345120020)
Fazly Qais Febriyanto (P21345120025)

Kelas : 2 D-3 A

PROGRAM STUDI DIII

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II
Jakarta, 2022
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE
(COVID-19)

Nama Fasyankes : Tanggal Wawancara :

Tempat Tugas :
Nama Pewawancara :
A. IDENTITAS PASIEN Kriteria* :
Nama Pasien : ............................... o Suspek
NIK : ............................... o Kasus Probabel
Nama Orang tua/KK : ............................... o Kasus
Konfirmasi
o Kontak Erat
Tgl Lahir : ..... / ..... / .....
Umur : ......  Laki – Laki Pekerjaan :
Tahun ...... Bulan  Perempuan
Alamat Jalan/Blok : ........................ Kecamatan : .............................
(domisili) RT/RW : ........................ Kabupaten/Kota : .............................
Desa/Kelurahan : ........................ Telepon/Hp : .............................
Longitude : Longitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali :
timbul gejala
Demam ...... , ..... oC Riwayat Demam Lemah Ya Tdk Tdk
(malaise) Tahu
Batuk Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri otot Ya Tdk Tdk
Tahu
Pilek Ya Tdk Tdk Tahu Mual / muntah Ya Tdk Tdk
Tahu
Sakit tenggorokan Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen Ya Tdk Tdk
Tahu
Sesak napas Ya Tdk Tdk Tahu Diare Ya Tdk Tdk
Tahu
Sakit Kepala Ya Tdk Tdk Tahu Lainya, sebutkan :
Kondisi Penyerta :
Hamil Ya Tidak Gangguan imunologi Ya Tdk Tdk
Tahu
Diabetes Ya Tidak Gagal ginjal kronis Ya Tdk Tdk
Tahu
Penyakit jantung Ya Tidak Gagal hari kronis Ya Tdk Tdk
Tahu
Hipertensi Ya Tidak PPOK Ya Tdk Tdk
Tahu
Keganasan Ya Tidak Lainya sebutkan :
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tidak Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndome) : Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : .........
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi : Ya Tidak Tdk Tahu
lain untuk penyakit pernafasannya ? : ..........
Jika Ya, sebutkan ...............
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tidak Tdk Tahu
Bila Ya, nama Rumah Sakit terakhir : .........
Tanggal masuk rumah sakit : .........
 Ruang rawat : ..........
Tindakan Perawatan - Di rawat di ICU : Ya
Tidak
- Intubasi : Ya
Tidak
- Penggunaan EMCO Ya
Tidak
Jika ada, nama – nama RS sebelumnya :
Status Pasien terakhir  Selesai isolasi/sembuh
 Masih sakit
 Meningga, tanggal : ..........

C. INFORMASI PMERIKSAAN PENUNUJANG

No Jenis
Pemeriksaa Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
n/ Spesimen
Tanggal Tempat Hasil Tanggal Tempat Hasil
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi
1. Nasopharyngeal
(NP) swab
2. Oropharyngeal
(NP) swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan Lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain,
sebutkan
D. DAFTAR RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan : Ya Tidak
dari luar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan : Ya Tidak

dari area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal Perjalanan Tgl tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan : Ya Tidak

dari area transmisi lokal ?
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan : Ya Tidak

dari area transmisi lokal ?
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl kontak terakhir
D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 Hari sebelum sakit apakah
memiliki kontak erat dengan kasus :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
konfirmasi dan probable COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

:  Ya  Tidak  Tidak Tahu
(demam dan pneumonia membutuhkan
perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya?
Apakah Pasien Memiliki Hewan Peliharaan? :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Jika Ya sebutkan :
 Anjing  Kucing
 Hewan lain, sebutkan…

Apakah pasien seorang petugas Kesehatan ? :  Ya  Tidak  Tidak Tahu

 Gown  Masker medis  Sarung tangan

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada  Masker NIOSH-N95, AN EU
pasien suspek/ probable/ konfirmasi ? STANDARD FFFP2

 FFFP3

 Kacamata Pelindung (google)

 Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang

:  Ya  Tidak, sebutkan…
menimbulkan aerosol ?
Lain-lain, Sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

Nama Umur Jenis Hubungan Alamat No. HP/telp Aktifitas
Kelamin dengan rumah yang dapat kontak
Kasus dihubungi yang
dilakukan

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) Diisi jika kriteria suspek, konfirmasi, dan probable.
INSTRUKSI:
 Semua pertanyaan dalam formular ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab
 Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tidak Tahu”, pilih satu jawaban
saja.