ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”R”

DENGAN PARTUS SPONTAN PBK

DI PUSKESMAS KAMONJI
17 DESEMBER 2020

Oleh

Nurul Izmi Hardiyanti

201802028

PROGRAM STUDI DIII-KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 TINJAUAN TEORI

A. Tinjauan umum tentang persalinan

1. Pengertian persalinan
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil
pembuahan yaitu (janin, ketuban dan placenta) dari dalam uterus lewat vagina
ke dunia luar. Normalnya, proses ini berlangsung pada suatu saat ketika uterus
tidak dapat tumbuh lebih besar lagi, ketika janin sudah cukup mature untuk
dapat hidup di luar rahim tapi masih cukup kecil untuk dapat melalui jalan
lahir (Tando, 2012).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar
melalui jalan lahir. Dengan demikian bisa di katakana bahwa persalinan
(labor) adalah rangkaian peristiwa mulai dari pertemuan sel sperma dan sel tel
ur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, placenta, selaput ketuban
dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Sumarah, dkk.,
2011).
Persalinan merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu). Lahir dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Indrayani, 2013).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks. Masa
kehamilan di mulai dari konsepsi dan janin turun ke dalam jalan lahir.
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui
jalan lahir. Persalinan dalam kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin ( Indrayani, 2013).
 Persalinan normal adalah persalinan dengan presentasi janin
belakang kepala yang berlangsung secara spontan dengan lama persalinan
dalam batas normal, beresiko rendah sejak awal persalinan hingga partus
dengan masa gestasi 37 - 42 minggu ( World Health Organization ).

2. Tujuan asuhan persalinan

Tujuan utama dalam asuhan persalinan ini adalah mengupayakan
kelangsunga hidup serta mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan
bayinya melalui beberapa upaya yang terintegrasi yang lengkap serta
intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat
terjaga secara optimal.
Tujuan lain dari asuhan persalinan adalah :
a. Untuk memastikan bahwa proses persalinan berjalan normal atau alamiah
dengan intervensi minimal sehingga ibu dan bayi selamat dan sehat.
b. Memelihara, mempertahankan dan meningkatkan kesehatan fisik, mental,
sosial dan spiritual ibu.
c. Memastikan tidak ada penyulit/komplikasi dalam persalinan.
d. Memastikan ibu agar mendapat pengalaman melahirkan yang
menyenangkan sehingga dapat memberikan dampak positif terhadap
kelancaran masa nifasnya.
e. Memfasilitasi jalinan kasih sayang antara ibu, bayi dan keluarga.
f. Mempersiapkan ibu dan keluarga dalam menghadapi perubahan peran
terhadap kelahiran bayinya ( Indrayani, 2013).

3. Tanda –tanda mulainya persalinan

a. His / kontraksi
His atau kontraksi uterus yang terjadi secara teratur dan
menimbulkan ketidaknyamanan serta kadang-kadang nyeri merupakan
tanda persalinan yang sebenarnya kalau his tersebut berlanjut terus dan
 semakin meningkat frekuensinya.
b. Bloody show
Bloody show diartikan sebagai terlihatnya mukus atau lendir yang
mengandung bercak darah dan keluar dari vagina. Lendir tersebut berasal
dari serviks dan selama kehamilan berfungsi sebagai sumbatan pelindung.
Kemunculannya menunjukkan bahwa serviks sudah mulai berdilatasi.
c. Dilatasi serviks
Dilatasi yang terjadi secara bertahap merupakan indikator yang
menunjukkan kemajuan persalinan tersebut disertai dengan kontraksi
uterus. Dilatasi serviks diketahui atau dipastikan dengan pemeriksaan
pervaginam.
d. Engagement presenting part
Presenting part (yang biasanya kepala janin) akan mengalami
“engagement” atau “tertanam” kedalam panggul. Pada primigravida,
peristiwa ini terjadi 3–4 minggu sebelum proses persalinan dimulai.
Dinding abdomen pada multipara tidak begitu kencang sehingga
engagement baru terjadi setelah proses persalinan dimulai (Kuswanti,2014)

4. Tahap – tahap dalam proses persalinan

a. Persalinan kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang
lebih 18–24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam) dan
fase aktif (7 jam). Keadaan tersebut dapat dijumpai baik pada
primigravidan maupun multipara, akan tetapi pada multipara fase laten dan
fase aktif terjadi lebih pendek. Berdasarkan kurve fridman, di perhitungkan
pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan pada multipara
2cm/jam.
 b. Kala II (pengeluaran)
Dimulai dari pembukaan 10 cm sampai bayi lahir. Proses ini
berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multipara.
c. Kala III (pelepasan uri)
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras
dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan placenta dari dindingnya.
d. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama post
partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang
memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan
yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang
bayi (Sumarah, dkk, 2011).

5. Faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Faktor power
Power adalah tenaga atau kekuatan yang mendorong janin keluar.
Kekuatan tersebut meliputi his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi
diagfragma dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan
sempurna.
His ( kontraksi Uterus)
His adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi
simetris, fundus dominan, terkoordinasi dan relaksasi.
Pembagian his dan sifat–sifatnya :
1) His pendahuluan: his tidak kuat, datangnya tidak teratur, menyebabkan
keluarnya lendir darah atau bloody show.
2) His pembukaan (kala I): menyebabkan pembukaan servikssemakin kuat,
teratur dan sakit.
3) His pengeluaran (kala II): untuk mengeluarkan janin, sangat kuat,
teratur, simetris, terkoordinasi.
4) His pelepasan uri (kala III): kontraksi sedang untuk melepaskan dan
melahirkan placenta.
5) His pengiring (kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, terjadi
pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
Dalam melakukan observasi pada ibu bersalin, hal – hal yang harus
di perhatikan dari his adalah:
1) Frekuensi his: jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya per menit atau
per 10 menit.
2) Intensitas his: kekuatan his (adekuat atau lemah).
3) Durasi (lama his): lamanya setiap his berlangsung dan di tentukan
dengan detik misalnya 50 menit.
4) Interval his: jarak antara his satu his berikutnya, misalnya his datang tiap
2 – 3 menit.
Tenaga mengedan
1) Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong
anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot – otot
dinding perut, yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal.
2) Tenaga ini serupa dengan tenaga mengedan waktu kita buang air besar,
tapi jauh lebih kuat lagi.
3) Saat kepala sampai kedasar panggul, timbul refleks yang mengakibatkan
ibu menutup glottisnya, mengontraksikan otot-otot perut dan menekan
diafragmanya ke bawah.
4) Tenaga mengedan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah
lengkap dan paling efektif sewaktu ada his.
5) Tanpa tenaga mengedan, anak tidak dapat lahir. Misalnya pada penderita
yang lumpuh otot–otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan
forceps.
6) Tenaga mengedan ini juga melahirkan placenta setelah terlepas dan
dinding rahim (Asrinah, dkk., 2010).
b. Faktor passenger
Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin, yang
meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah, dan posisi janin.
1) Letak
Adalah bagaimana sumbu janin berada terhadap sumbu ibu.
2) Presentasi
Dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian
bawah rahim, yang dijumpai ketika palpasi atau pemeriksaan dalam.
Misalnya presentasi kepala, presentasi bokong, presentasi bahu, dan lain
– lain.
3) Bagian terbawah janin :
Sama dengan presentasi, hanya lebih diperjelas istilahnya
(Asrinah, dkk., 2010).
c. Faktor passage (jalan lahir)
Passage atau faktor jalan lahir dibagi menjadi: (a) bagian keras:
tulang–tulang panggul (rangka panggul), (b) bagian lunak: otot–
otot, jaringan–jaringan dan ligament-ligament (Asrinah, dkk., 2010).
d. Faktor psikologi ibu
Keadaan psikologi ibu memengaruhi proses persalinan. Ibu
bersalin yang didampingi oleh suami dan orang–orang yang dicintainya
cenderung mengalami proses persalinan yang lebih lancar dibandingkan
denga ibu bersalin yang tanpa didampingi suami atau orang-orang yang
dicintainya. Ini menunjukkan bahwa dukungan mental sangat berdampak
positif bagi keadaan psikis ibu, yang berpengaruh pada kelancaran proses
persalinan (Asrinah, dkk., 2010).
e. Faktor penolong
Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk
memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal
neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik kesalahan atau
malpraktek dalam memberikan asuhan tidak terjadi (Asrinah, dkk., 2010).
6. Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan normal merupakan gerakan janin dalam
menyesuaikan dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala
melewati panggul.
Engagement adalah peristiwa ketika diameter biparietal melewati
pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblig didalam jalan lahir
dan sedikit fleksi. Penurunan dimulai sebelum onset persalinan atau inpartu.
Penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya. Kekuatan
yang mendukung antara lain, tekanan cairan amnion, tekanan langsung fundus
pada bokong janin kontraksi otot abdomen.
20
Fleksi gerakan fleksi disebabkan karena janin terus didorong maju,
tetapi kepala janin terhambat oleh serviks, dinding panggul atau dasar
panggul.Putaran paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari
posisi sebelumnya kearah depan sampai di bawah shympysis. Ekstensi
merupakan gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior
shympysis pubis. Penyebabnya di karenakan sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan atas, sehingga kepala menyasuaikan
dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya.
Putaran paksi luar di pengaruhi oleh faktor-faktor panggul, sama
seperti pada putaran paksi dalam. Putaran paksi luar merupakan gerakan
memutar ubun-ubun kecil kearah punggung janin, bagian belakang kepala
berhadapan dengan tuber isciadikum kanan atau kiri, sedangkan muka janin
menghadap ke salah satu paha ibu.
Ekspulsi setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai
hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu
lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin
seutuhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang dan badan
seluruhnya (Kuswanti, dkk., 2014).
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”...R...”

DENGAN PARTUS SPONTAN PBK

DI PUSKESMAS KAMONJI

17 DESEMBER 2020

No. Register : 307

Tgl. Masuk : 16 Desember 2020 Jam 23.15 Wita

Tgl. Pengkajian : 17 Desember 2020 Jam 00.00Wita

Tgl partus : 17 Desember 2020 Jam 04.48 Wita

A. LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami

a. Nama : Ny “ R“ Nama : Tn “E”

b. Umur : 27 Tahun Umur : 33 Tahun

c. Suku : Bugis Suku : bugis

d. Agama : Islam Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

g. Kawin : + 4 tahun Kawin : 4 tahun

h. Alamat : .Jln. Munif Rahman Alamat : Jln. Munif Rahman

2. Data Biologis / Fisiologi

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perut disertai pelepasan

lendir dan darah.

b. Riwayat keluhan utama :

1) Mulai di rasakan sejak tanggal 16 Desember 2020 dan pelepasan lendir

dan darah dari jalan lahir pada jam 23. 15 Wita.

2) Sifat keluhan hilang timbul

3) Usaha klien mengatasi keluhan adalah dengan memijat daerah pinggang

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit

b. Tidak ada riwayat alergi makanan / minuman dan obat-obatan

c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol, dan rokok.

d. Ibu tidak pernah di operasi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga dan penyakit keturunan

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche umur : 15 tahun

2) Siklus Haid : 28-30 Hari

3) Lamanya Haid : 7 Hari

4) Dismenorhoe : Tidak ada

5) Teratur / tidak teratur : Teratur

6) HPHT : 14 April 2020

 b. Riwayat Ginekologi

Tidak ada riwayat infeksi organ Reproduksi

c. Riwayat Kehamilan Yang Lalu :

No Tanggal / Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak

Tahun Partus Hamil Partus

Partus

JK BBL Nifas Keadaan

anak

sekarang

12/05/2018 BPM 23 Normal Bidan Tidak Laki 3.500 Normal Sehat

tahun ada g

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

2) HPHT : 14 April 2020

3) HTP : 21 januari 2021

4) TT yang didapat selama hamil :

TT 1 : Tidak ada

TT II : Tidak ada

7) Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak umur

kehamilan 4 bulan yaitu bulan juni sampai sekarang.

8) ANC : 4x selama kehamilan

 e. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi

Ibu makan hanya ± 3 sendok dan minum sedikit-sedikit

b. Pola Eliminasi

BAB belum pernah BAB dan BAK + 5x

c. Kebutuhan personal Hygiene

Selama inpartu belum pernah mandi

d. Kebutuhan Tidur / Istirahat

Selama inpartu tidur malam ibu terganggu karena sering merasa sakit.

7. Data sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual

a. Menikah 1x dengan suami sekarang

b. Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

c. Pengambilan keputusan adalah suami

d. Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri

e. Ibu hanya tinggal bersama suami

f. Keputusan diambil dengan jalan musyawarah

g. Ibu merasa cemas dengan keadaannya

h. Ibu berharap anaknya segera lahir dengan selamat

i. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

j. Ibu memasrahkan diri pada Tuhan YME

 k. Ibu dan keluarga berdoa agar ibu dan bayinya lahir dengan selamat

8. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

1) Keadaan emosi stabil

2) Ibu nampak cemas dengan keadaannya dan janinnya

3) Kesadaran : komposmentis

4) TB : 152 cm, BB : 62 kg

5) TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/ menit

S : 36 OC P : 20 x / menit

6) Keadaan kepala dan rambut

Kulit kepala bersih, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.

7) Wajah

Tidak ada oedema dan kloasma pada wajah

8) Mata

Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

9) Hidung

Tidak ditemukan adanya polip, secret dan peradangan

10) Telinga

Tidak ada serumen dan tidak ada peradangan

11) Gigi dan mulut

Gigi tampak bersih, tidak ada caries dan bibir tampak lembab

12) Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis dan

pembesaran kelenjar limfe

13) Dada

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, keadaan

areola hiperpigmentasi, kolostrum ada pada saat di pencet dan tidak ada

benjolan / massa

14) Abdomen

Tampak striae livide dan perut tegang

a) Palpasi

(1) Leopold I : TFU (27 cm)

(2) leopold II : Punggung Kanan

(3) Leopold III : Presentasi Kepala

(4) Leopold IV : Divergen 4/5

(5) Kontraksi uterus baik : 3 x dalam 10 menit durasi 20-40

detik

(6) Tidak ada nyeri tekan

(7) TBJ : 1,833 Gram

b) Auskultasi

DJJ terdengar jelas, kuat pada perut bagian kiri ibu dengan

frekuensi : 142x / menit

15) Genetalia

Tidak ada varices dan oedema, nampak pengeluaran lendir dan darah
 VT Tanggal 17 Desember 2020 jam 01.00 Wita

(a) Vulva vagina : Tidak ada kelainan

(b) Portio : Lunak dan Tipis

(c) Pembukaan : 5 cm

(d) Ketuban : (+)

(e) Presentase : Kepala UUB

(f) Moulage : Tidak ada

(g) Penumbungan : Tidak ada

(h) Penurunan : HI - II

(i) Kesan panggul : Normal

(j) Pelepasan : Lendir dan darah

16) Tungkai

Tidak varises, tidak ada oedema dan refleks patella +

9. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium

B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G2 P2 gestasi 38 minggu inpartu kala I, fase aktif, keadaan ibu dan janin

baik.

1. G2P2 A0

Ds : Ibu mengatakan hamil pertama

HPHT : tanggal 14 April 2020

Do : - Tampak striae lividae

- Tonus otot perut tegang

 - TP : Tanggal 21 januari 2021

Analisa dan Interpretasi Data

Dari HPHT tanggal 14 April 2020 sampai tanggal pengkajian ditentukan masa

gestasi 37 minggu

2. Inpartu kala I fase aktif

Ds : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan

darah.

Do : Pada pemeriksaan dalam jam 01.00 Wita

- Pembukaan serviks 5 cm

- Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan Interpretasi Data

- Salah satu tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus kebelakang, di sertai

pelepasan lendir dan darah. Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis

servikalis karena pecahnya pembuluh darah pada saat kepala janin bergerak

dan serviks membuka sedangkan nyeri di rasakan karena peregangan otot-otot

waktu kontraksi. Kontraksi disebabkan oleh penurunan kadar progesteron

pada ibu yang mempengaruhi pengeluaran dan peningkatan hormon oxitocin.

Pada pemeriksaan dalam pembukaan 4 cm yang merupakan fase aktif kala I di

mana fase ini mulai dari pembukaan 4 – 10 cm.

- Selama kala pembukaan nyeri disebabkan oleh peristiwa yaitu : nyeri saraf

simpatik dari fleksus frankenhauser dari nervus hypogastrik inferior dan

 serabut saraf torakal 10-12, nyeri karena peregangan mulut dan leher yang

dihantarkan oleh saraf simpatik dari fleksus frankenhauser.

3. Keadaan ibu dan janinya baik

Ds : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

Do : - TTV TD : 120 / 80mmHg N : 80x/menit

P : 22 x/menit S : 20 OC

- Keadaan umum ibu baik

- Teraba gerakan janin pada saat palpasi

- DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut bagian kanan 142x/ menit

Analisa dan Interpretasi Data

- Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini

menunjukkan keadaan ibu baik(sehat)

- Dari pernyataan ibu yang mengatakan janinnya bergerak kuat dan pada saat

palpasi teraba gerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan kuat yang

menandakan janin dalam keadaan baik.

C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

D. LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk pelunya tindakan segera atau kolaborasi

E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

1. Kala I berlangsung normal

2. Kondisi ibu baik dan janin baik

Kriteria :

1. Kala I berlangsung normal dan berakhir pada jam 01.45 Wita partograf tidak

melewati garis waspada

2. His adekuat 5x dalam 10 menit durasi 45-50 x/ detik

3. Djj 142 x/ menit

4. TTV dalam batas normal

TD : 120 / 80 mmHg N : 80 x/ menit

P : 22 x/ menit S : 36 OC

Rencana Tindakan

Intervensi tanggal 17 Desember 2020

1. Observasi TTV

Rasional : Untuk memantau keadaan ibu

2. Anjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak nyaman pada ibu

dan memperlambat turunnya bagian terendah janin yang menyebabkan partus

macet.

3. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam

Rasional : Merupakan tindakan untuk memantau kemajuan persalinan dan

tindakan yang akan di lanjutkan selanjutnya

4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menyenangkan

Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi O2 ke janin dan membantu penurunan

kepala

5. Ajarkan tekhnik relaksasi bila ada his

Rasional : Merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa sakit dengan

memberikan suplay O2 yang cukup kejaringan

6. Beri intake makanan dan minuman saat tak ada his

Rasional : Intake yang adekuat dapat membantu memberi tenaga pada ibu.

7. Observasi DJJ tiap 30 menit

Rasional : Dengan mengobservasi DJJ untuk menentukan keadaan janin baik atau

tidak.

8. Observasi His tiap 30 menit selama 10 menit

Rasional : Dengan mengobservasi his maka kita dapat mengetahui

perkembangan atau kemajuan kontraksi uterus sehingga kita dapat melakukan

tindakan selanjutnya.

9. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

Rasional : Untuk memantau keadaan ibu

10. Beri support dan motivasi pada ibu

Rasional : Agar ibu dapat bersemangat dan optimis dalam menghadapi

persalinannya

11. Observasi sesuai partograf

Rasional : Memantau kemajuan persalinan

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Implementasi tanggal 17 Desember 2020

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih

3. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan.

5. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi bila ada his yaitu dengan menarik nafas

panjang dan menghembuskan secara perlahan-lahan.

6. Memberi intake makanan dan minuman saat tidak ada his.

7. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit

8. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit

9. Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat melahirkan

bayinya secepat mungkin.

10. Mengobservasi sesuai partograf

G. LANGKAH VII. EVALUASI

Evaluasi tanggal 17 Desember 2020 jam 01.50 Wita

1. TTV dalam batas normal :

TD : 120/ 80 mmhg

N : 80x/ menit

P : 20x/ menit
 S : 36oC

2. Ibu sudah kencing

3. Pemeriksaan dalam jam 01.00 Wita

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 5 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Maulage : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Penurunan : HIII

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

Pemeriksaan dalam jam 01.30 Wita

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 5 cm

Ketuban : (-)

Presentasi : Kepala

Maulage : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Penurunana : HIV

Kesan panggul : Normal

 Pelepasan : Lendir dan darah

4. Ibu miring ke kiri dan ke kanan.

5. Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.

6. Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.

7. DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 142 x/ menit

8. Kontraksi uterus baik : 3 x dalam 10 menit durasi 20-40 detik

9. Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya

10. Partograf terlampir

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA I FASE AKTIF

(SOAP)

Kala I

Tanggal 17 Desember 2020

Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua.

2. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 9 bulan.

3. HPHT tanggal 14 April 2020

4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan terutama pada bagian kanan perut

ibu.

5. TT yang di dapat selama hamil :

TT I : Tidak ada

TT II : Tidak ada

6. ANC : 4x selama hamil

7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah.

Obyektif (O)

1. Tonus otot perut tegang

2. Tampak linea nigra

3. Jarak fundus simphysis fundus 3 jari dibawah px cm (Mc. Donald)

4. Palpasi : Leopold I : 27 cm

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : Persentase kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk (PAP)

5. Penurunan kepala 3/5

6. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 142 x/menit.

7. Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit durasi 20-40’ detik.

8. TTV : TD : 120/ 80mmHg

N : 80 x/ menit

S : 36OC

P : 20 x / menit

9. Konjungtiva merah muda, dan sclera mata putih

10. Tidak ada oedema pada wajah

11. Tidak ada oedema pada tungkai

12. Pelepasan lendir dan darah

13. Pemeriksaan dalam

a. VT I jam 02.00 Wita

1) Portio : Tipis

2) Pembukaan : 7 cm

3) Ketuban : (+)

4) Presentase : Kepala

5) Maulage : Tidak ada

 6) Penumbungan : Tidak ada

7) Penurunan : Hodge I- II

8) Kesan panggul : Normal

9) Pelepasan : Lendir dan darah.

b. VT II jam 03.00 Wita

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 8 cm

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

Maulage : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Penurunana : HIII

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

c. VT III jam 04.00 Wita

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-)

Presentasi : Kepala

Maulage : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

 Penurunana : HIV

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

Assesment (A)

G2P2 A0, gestasi 37 minggu inpartu kala I, fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)

Tanggal 17 Desember 2020

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : TTV dalam batas normal :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit

P : .22x/ menit

S : 36oC

2. Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih.

Hasil : Ibu sudah kencing

3. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam

Hasil : VT I jam 01.00 wita : 5 cm

4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan.

Hasil : Ibu miring ke kiri dan ke kanan.

5. Mengajarkan ibu tehknik relaksasi bila ada his yaitu dengan menarik nafas panjang

dan menghembuskan secara perlahan-lahan.

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.

6. Memberi intake makanan dan minuman saat tidak ada his.

 Hasil : Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.

7. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit

01.00 : His 3x/ 10 menit, durasi 20-40’ detik

01.30 : His 3x/ 10 menit, durasi 20-40’ detik

02.00 : His 4x/ 10 menit, durasi 20-40’ detik

02.30 : His 4x/ 10 menit, durasi 20-40’ detik

03.00 : His 4x/ 10 menit, durasi 20-40’ detik

03.30 : His 5x/ 10 menit, durasi >40’ detik

04.00 : His 5x/ 10 menit, durasi >40’ detik

8. Mengobservasi Tanda- tanda vital tiap 4 jam.

Hasil : TTV dalam batas normal :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit

P : .22x/ menit

S : 36 oC

9. Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat melahirkan

bayinya secepat mungkin.

Hasil : Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya

10. Mengobservasi sesuai partograf

Hasil : Partograf terlampir

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II

(SOAP)

Kala II

Tanggal 17 Desember 2020

Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah

2. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran

3. Ibu merasa ingin BAB

Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi >40 detik

2. Tampak perineum menonjol

3. Vulva dan anus membuka

4. VT jam 04.00 Wita

a) Portio : Melesap

b) Pembukaan : lengkap

c) Ketuban : Tidak ada

d) Presentase : Kepala

e) Maulage : Tidak ada

f) Penumbungan : Tidak ada

 g) Penurunan : Hodge III- IV

h) Kesan panggul : Normal

i) Pelepasan : Lendir dan darah.

Assessment (A)

Diagnosa Aktual : Perlangsungan Kala II

Masalah Potensial : -

Planning (P)

1. Tanggal 17 Desember 2020 Mengamati tanda dan gejala kala II

Hasil : - Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

- Ibu merasakan tekanan pada anus

- Perineum menonjol

- Vulva dan anus membuka

2. Mempersiapkan alat partus

Hasil : Alat partus siap pakai

3. Menyiapkan diri dan memakai celemek

Hasil : Celemek terpasang

4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan tangan

dengan handuk satu kali pakai yang bersih

Hasil : Tangan sudah bersih

5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam

Hasil : Sarung tangan sudah terpasang

6. Mengisap oxytosin dengan tehknik satu tangan sebanyak 10 unit dan meletakkan

spoit kembali kedalam partus set.

 Hasil : Oxitosin sudah siap pakai

7. Mengatur posisi ibu dalam posisi setengah duduk yaitu kedua kaki di sanggal alat

/kaki dari tempat tidur tindakan sehingga kedua kaki tidak rapat di tempat tidur.

Hasil : Ibu dalam posisi setengah duduk

8. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon

Hasil : Vulva dan perineum sudah bersih

9. Melakukan pemeriksaan dalam.

Hasil : Pembukaan lengkap

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi terakhir.

Hasil : DJJ dalam batas normal

11. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan dan memperbaiki proses persalinan.

Hasil : Ibu sudah tahu hasil pemaksaan

12. Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu saat proses persalinan.

Hasil : Ibu di damping suami

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran dan beri kesempatan pada ibu untuk istirahat saat tak ada kontraksi, dan beri

minum.

14. Siap-siap menolong dan memasang handuk yang bersih di atas perut ibu

Hasil : Handuk sudah terpasang

15. Memasang duk steril di bawah bokong ibu.

Hasil : Duk steril sudah terpasang

16. Membuka tutup partus set.

Hasil : Partus set sudah siap pakai

17. Memakai sarung tangan pada kedua tangan untuk melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : Sarung tangan sudah terpasang

18. Melakukan pimpinan persalinan, menganjurkan ibu untuk meneran saat ibu

mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, sokong perineum dan menahan

puncak kepala sampai kepala bayi lahir

Hasil : Kepala bayi sudah lahir

19. Mengusap muka bayi dengan has steril

Hasil : Muka bayi sudah di usap dengan has steril

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

21. Menunggu putaran paksi luar

Hasil : Kepala sudah melak putaran paksi luar

22. Melahirkan bahu depan dengan menarik kebawah dan menarik keatas untuk

melahirkan bahu belakang.

Hasil : Bahu depan dan bahu belakang sudah lahir

23. Melakukan susur yaitu tangan kanan memegang badan bayi dan tangan kiri

melakukan susur.

24. Melahirkan bokong dan selipkan tangan di antara dua tungkai / lutut bayi.

Hasil : Bayi lahir spontan

25. Menilai bayi (apgar) hasil : 8/10.

26. Mengeringkan bayi dan membungkus badan bayi.

Hasil : Bayi di selimuti

27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem I + 3cm dari umbilicus bayi dan klem

II + 2cm dari klem pertama.

28. Memotong tali pusat di antara kedua klem dengan perlindungan tangan

Hasil : Tali pusat sudah terpotong

29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih

Hasil : Selimut bayi sudah di ganti

30. Memberikan bayi pada petugas kamar bayi guna perawatan yang lebih intensif

Hasil : Bayi di tangani petugas di kamar bayi.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III

(SOAP)

Kala III

Subjektif (S)

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum

Objektif (O)

1. Bayi lahir jam 04.48 Wita, tanggal 17 Desember 2020 , JK :Laki-laki, BB :2.500 g ,

PB : 48 cm

2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

3. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat

4. Plasenta lahir lengkap

5. Terdapat ruptur perineum tingkat II

Assessment (A)

Perlangsungan Kala III dengan ruptur perineum tingkat II

Planning (P)

31. Tanggal 17 Desember2020 Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan

tunggal atau ganda

Hasil : Kehamilan tunggal

32. Memberi tahu pada ibu bahwa ia akan di suntik,

33. Meyuntikkan oxytosin 10 unit di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar setelah

mengaspirasinya terlebih dahulu

Hasil : Oxytocin sudah di suntikan

34. Memindahkan klem dari tali pusat sekitar 5-10cm dari vulva

35. Meletakkan satu tangan di atas perut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi

uterus (di bagian atas dari tulang pubis)

36. Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dan melakukan peregangan tali

pusat ke arah kanan bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan dorso

cranial dengan hati-hati.

37. Melihat adanya tanda pelepasan plasenta yaitu adanya darah keluar dan pada saat

rahim di tekan terasa adanya pelepasan. Setelah plasenta terlepas meminta ibu untuk

meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke arah mengikuti kurve

jalan sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus

38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dengan hati-

hati memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilih dan perlahan

melahirkan selaput ketuban tersebut.

39. Melakukan mesase uterus segera setelah plasenta lahir dengan meletakkan telapak

tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar melingkar hingga

uterus uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Hasil : Kontraksi oterus baik,

bundar dan lepas.

40. Memeriksa kelengkapan plasenta, Hasil : Plasenta lahir lengkap

41. Memeriksa adanya robekan perineum dan melakukan penjahitan, Hasil : Nampak

robekan perineum dan telah dijahit

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV

(SOAP)

Kala IV

Subjektif (S)

Ibu merasa lelah dan masih agak lemah

Objektif (O)

1. Plasenta lahir lengkap jam 04.56 Wita

2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

3. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat

4. Perdarahan + 200 cc

5. TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36oC

P : 20 x.menit

Assesment (A)

Diagnosa aktual : Perlangsungan Kala IV

Masalah aktual : Kelelahan

Planning (P)

Tanggal 17 Desember 2020

1. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi

yang menyebabkan perdarahan aktif

2. Menilai ulang kontraksi uterus

3. Menjepit tali pusat dengan umbilical klem

4. Melepaskan klem arteri dan rendam dalam larutan clorin

5. Membungkus bayi dengan kain yang bersih dan kering

6. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI

7. Memantau kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

8. Mengajarkan ibu untuk massase uterus

9. Mengevaluasi jumlah perdarahan

10. Memeriksa tekanan darah, nadi, keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1

jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan

11. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 %

12. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah

13. Membersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah serta mengganti pakaiaannya

14. Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga untuk memberikan

makan dan minuman yang di inginkan

15. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %

16. Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir

17. Melengkapi partograf.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

BAYI BARU LAHIR

(SOAP)

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan bayi menyusui dengan baik

2. Ibu mengatakan ASInya mulai lancar

3. Ibu mengatakan bayinya menyusu tanpa jadwal

4. Ibu mengatatakan bayi BAB dan BAK lancar

5. Ibu mengatakn bayi belum dimandikan

OBJEKTIF (O)

1. Bayi nampak tidur

2. Tali pusat belum puput, tampak berwarna kecoklatan, masih basah

ASSESMENT (A)

Bayi lahir spontan PBK hari I

PLANNING (P)

1. Menimbang bayi → hasil BB lahir 2.500gr, JK : laki laki , PB : 48 cm

2. Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat dan sabun bayi

3. Merawat tali pusat → hasil : tali pusat dirawat dengan menggunakan betadin

kemudian dibungkus dengan kasa steril kering

4. Menganjurkan pada ibu menyusui bayinya → hasil : ibu menyusui bayinya

5. Menanyakan ibu tentang BAB dan BAK → hasil : BAB 1 kali dan BAK 3 kali
6. Mengukur suhu badan bayi → hasil : suhu badan 360C