3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik di tandai dengan pasien tampak
meringgis, gelisah.
2. Resiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit.
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d kelembabpan di tantai dengan klien
tanpak nyeri, perdarahan, kemerahan
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang di tandai
dengan pasien nyeri saat bergerak.

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

(SDKI) HASIL (SLKI) KEPERAWATAN (SIKI)
1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
di buktikan dengan pasien tampak Keperawatan 1 x24 jam (I.08238).
meringgis, gelisah. (D.0077) diharapkan nyeri menurun Observasi :

DS : Kriteria Hasil : a. Identifikasi local, karakteristik,

a. Klien mengatakan kaki yang durasi, frekuensi, kualitas,
patah siap di operasi 5 hari Tingkat Nyeri (L.08066) intensitas nyeri.
yang lalu. a. Keluhan nyeri menurun (5) b. Identifikasi nyeri.
b. Gelisah menurun (5) c. Identifikasi respon nyeri non
b. Klien mengatakan nyeri di c. Meringis menurun (5) verbal.
bagian kaki yang siap di d. Kesulitan tidur menurun (5) d. Identifikasi factor yang
operasi. e. Pola tidur membaik (5) memperberat dan
memperingan nyeri.
DO : Kontrol Nyeri (L.08063) e. Monitor efek samping
a. Klien tanpak ada balutan dan a. Kemampuan mengunakan penggunaan analgetik.
perban di bagian kaki sebelah teknik non-farmakologis
kanan. Keadaan ferban tampak meningkat (5) Terapeutik :
berdarah dan lembab. b. Dukungan orang terdekat
meningkat (5) a. Berikan teknik non-
b. Klien tampak nyeri menusuk- c. Pengunaan analgetik menurun farmakologis untuk
 nusuk meringis kesakitan di (5) mengurangi rasa nyeri
luka siap operasi di bagian (mis.tarik napas dalam,
kaki kanan, skala nyeri 6, Penyembuhan luka (L.14130) kompres hanagat/dingin).
dengan lama ±5 menit. a. Pembentukan jaringan parut b. Kontrol lingkungan yang
menurun meningkat (5). memperberat rasa nyeri .
c. Skala nyeri 6 dan lamanya b. Peradangan luka menurun (5). c. Fasilitasi istirahat dan tidur.
nyeri ± 5 menit. c. Peningkatan suhu kulit d. Pertimbangkan jenis dan
menurun (5). sumber nyeri dalam pemilihan
d. Klien tampak nyeri tiba-tiba. d. Infeksi menurun (5) strategy meredakan nyeri.

e. Klien tampak gelisah Edukasi

TTV : a. Jelaskan penyebab, periode,

f. TD = 120/70 mmHg dan pemicu nyeri.
g. Nadi =82 x/i b. Jelaskan strategi meredakan
h. P = 20x/i nyeri.
i. Suhu= 36,8 c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
d. Anjurkan mengunakan
analgetik secara tepat.
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Risiko Infeksi b.d integritas kulit Setelah dilakukan tintdakan PENCEGAHAN INFEKSI
(D.0142) keperawatan selama 1x 24 jam (I.14539).
maka integritas kulit meningkat Observasi :
DS : a. Monitor tanda dan gejala
a. Klien mengatakan kaki terasa
 panas bagian kaki yang patah Kriteria Hasil : infeksi local dan sistemik.
atau bagian luka yang siap Tingkat Nyeri (L.08066)
operasi. Terapeutik :
b. Klien mengatakan kaki terasa a. Nyeri menurun (5).
bengkak b. Kemerahan menurun (5). a. Batasi jumlah pengunjung.
c. Bengkak menurun(5) b. Berikan perawatan kulit pada
DO : area edema.
a. luka klien tanpak panjang ±9 Integritas kulit dan jaringan c. Cuci tangan sebelum dan
cm. (L.14125) sesudah kontak dengan pasien
b. Luka klien tanpak memerah dan dan lingkungan pasien.
terasa panas. a. Perfusi jaringan meningkat (5) d. Pemberian teknik aseptik pada

c. Klien tampak merasakan nyeri b. Kerusakan jaringan menurun pasien beresiko tinggi.
dan meringis kesakitan saat di (5)

bersikan luka siap operasi oleh c. Kerusakan lapisan kulit Edukasi

petugas. Lamanya nyeri ±5 menurun (5)

menit, skala nyeri 6 d. Nyeri menurun (5) a. Jelaskan tanda dan gejala
e. Suhu kulit membaik (5 infeksi.
b. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar.
c. Ajarkan etika batuk.
d. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi.
e. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
f. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan.

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan tindakan PEMBIDAIAN (I.05180)
kerusakan integritas struktur keperawatan selama 1x 24 jam
tulang dibuktikan dengan pasien
tanpak nyeri saat bergerak. maka mobilitas fisik meninggkat. Observasi :
(D. 0054)
Kriteria Hasil : a. Identifikasi kebutuhan
DS : Mobilitas Fisik (L.05042) dilakukan pembidaian(fraktur).
b. Monitor bagian distal area
a. Klien mengatakan kaki yang a. Pergerakan eksremitas cidera.
patah siap di operasi 5 hari meningkat (5) c. Monitor adanya adanya
yang lalu. b. Nyeri menurun (5) pedarahan pada daerah cidera.
b. Klien mengatakan susah c. Kecemasan menurun (5) d. Identifikasi material bidai yang
beraktifitas. d. Gerakan terbatas menurun (5) sesuai.
c. Klien mengatakan dibantu
keluarga saat beraktifitas. Terapeutik :

DO : a. Tutup luka terbuka dengan

a. Klien tanpak tidak bisa balutan.
beraktifitas. b. Atasi perdarahan sebalum
b. Klien tampak di bantu saat bidai di pasang.
beraktifitas. c. Berikan bantalan pada
c. TD = 120/70 bidai.Imobilisasi sendi di atas
d. Nadi =82x/i dan di bawah area cidera.
e. P = 20x/i d. Topang kaki mengunakan
f. Suhu= 36,8 ºC penyangga kaki.
e. Tempatkan eksremitas yang
cidera dalam posisi fungsional.
f. Pasang bidai pada posisi tubuh
seperti saat di temukan .
g. Gunakan kedua tanagan untuk
menopang area cedera.
h. Gunakan kain gendong secara
tepat

Edukasi :
 a. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur sebelum
pemasangan bidai
b. Jelaskan tanda dan gejala
sindrom kompartemen (5P :
pulseless, parastesia, pain,
paralysis, palor)
c. Anjurkan membatasi gerak
pada area cedera.
4. Gangguan Integritas Kulit/ Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN LUKA
Jaringan b.d kelembapan di keperawatan selama 1x 24 jam (I.14564)
buktikan pasien dengan kerusakan gangguan integritas kulit Observasi :
jarinagn / lapisan kulit nyeri, menurun:
pendarahan, hematoma. (D.0129) Kriteria Hasil : a. Monitor karakteristik luka
Integritas Kulit dan Jaringan (dranase, warna, ukuran, bau)
DS : (L.14125) b. Monitor tanda-tanda infeksi.

a. Klien mengatakan kaki yang a. Perfusi jaringan meningkat (5) Terapeutik :

patah siap di operasi 5 hari yang b. Kerusakan jaringan menurun
lalu. (5) a. Lepaskan balutan dan plaster
b. Klien Klien mengatakan nyeri di c. Kerusakan lapisan kulit secara perl[ahan.
bagian kaki yang sudah di menurun (5) b. Cukur rambut di sekitar luka,
operasi. d. Nyeri menurun (5) jika perlu

e. Pedarahan menurun (5) c. Bersihkan dengan NACL atau

DO : f. Kemerahan menurun (5) pembersih nontoksik, sesuai

g. Nekrosis menurun (5) kebutuhan.

a. Klien tampak ada bekas operasi h. Suhu kulit membaik (5) d. Bersihkan jaringan
dan jahitan di bagian kaki nekrotik.Berikan salep yang
sebelah kanan klien. Penyembuhan luka (L.14130) sesuai dengan luka / lesi, jika
b. Luka klien tampak panjang ±9 perlu
cm. a. Penyatuan kulit meningkat (5) e. Pasang balutan sesuai jenis
c. Luka klien tampak berdarah dan b. Penyatuan tepi luka meningkat
 lembab. (5) luka.
d. TD = 120/70 c. Pembentukan jaringan parut f. Pertahankan teknik steril saat
e. Nadi =82x/i menurun (1) perawatan luka.
f. P = 20x/i d. Edema pada sisi luka menurun g. Ganti balutan sesuai dengan
g. Suhu= 36,8 ºC (5) jumlah eksudat dan drenase.
e. Peradangan menurun (5) h. Jadwalkan perubahan posisi
f. Nyeri menurun (5) setiap 2 jam atau sesuai
g. Infeksi menurun (5) dengan kondisi pasien.
i. Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkl/kg / hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/hari.
j. Berikan suplemen vitamin dan
mineral , sesuai indikasi.
k. Berikan terapi TENS , jika
perlu

Edukasi

a. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi.
b. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein.
c. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri.

Kolaborasi

a. Kolaborasi prosedur
debridement (mis, enzimatik,
biologis, mekanis)
b. Kolaborasi pemberian anti
biotik,jika perlu.