LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS CA NASOFARING PADA TN.

I
DI RUANG WIKU
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

AHMAD SAKTI PANDU SATRIYO

2111040046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KANKER LARING

1. Pengertian

Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea
Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga
melindungi jalan napas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.
Kanker merupakan massa jaringan abnormal tumbuh terus menerus, tidak pernah
mati, tumbuh dan tidak terkoordinasi dengan jaringan lain, akibatnya merugikan tubuh
dimana ia tumbuh. (Brunner and Suddarth, 2001 )
Kanker laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah
lainnya di tenggorokan. (Erfansah . 2010)
Kanker laring merupakan tumor ganas ketiga menurut jumlah tumor ganas di bidang
THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang tersering adalah jenis
karsinoma sel skuamosa (Kepacitan. 2010)

2. Etilogi
Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahli
bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang – orang dengan resiko
tinggi terhadap terjadinya kanker laring. Penelitian epidemiologic menggambarkan
beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok ,
alkohol, dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan
resiko terjadinya kanker, sebagai berikut :
1) Faktor Lingkungan
Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru – paru, mulut, laring
(pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia.
2) Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia.
Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama
kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan
kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar)
meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung. Minuman yang mengandung alkohol
 menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan. Zat pewarna
makanan. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang
tercemar seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses
secara berlebihan.
3) Virus
Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain Virus Epstein-
Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China virus ini
menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan
dan genetik.
Menurut Bunner dan Suddart, Barbara C. Long, Robbin dan Kumar serta D. Thone R.
Cody. Faktor-faktor predisposisi yang memicu munculnya Ca laring meliputi :
1. Tembakau ( berasap / tidak )
2. Alkohol serta efek kombinasinya
3. Penajaman terhadap obseton
4. Gas mustard
5. Kayu, kulit dan logam
6. Pekerjaan yang menggunakan suar berlebihan (penyanyi rock, ustad, dosen )
7. Laringitis kronis
8. Defisiensi nutrisi ( Riboflavin )
9. Riwayat keluarga ca laring
10. Asap debu pada daerah industri
11. Laringitis kronis
12. Perokok diatas 40 tahun atau lebih
13. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita
14. Epiglotis
15. Hemophilus influenza
3. Manifestasi Klinis
a. Serak
Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada
daerah glotis karena tumor mengganggu kerja pita suara selama berbicara. Suara
mungkin terdengar parau dan puncak suara rendah.
b. Dispneu dan stridor.
Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat
timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh
massatumor, penumpukkan kotoran atau sekret,maupun oleh fiksasi pita suara. Pada
tumor supraglotik atau transglotik terdapat dua gejala tersebut. Sumbatan dapat
terjaadi secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya
dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik.
c. Nyeri tenggorok
Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.
d. Disfagia ( Kesulitan Menelan)
Adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis.
Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumior ganas postkrikoid.
Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang
mengenai struktur ekstra laring.
e. Batuk dan hemoptisis.
Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya
hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi
pada tumor glotik dan supraglotik.
f. Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan
penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau metastase
lebih jauh.
g. Pembesaran kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor
ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.
h. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi
tumor yang menyerang kaartilago tiroid dan perikondrium.
4. Patfisiologi
Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena suplai limfatik
yang jarang. Di tempat manapun yang kering ( epiglottis, pita suara palsu, dan sinus-sinus
piriformis ). Banyak mengandung pembuluh limfe, dan kanker pada jaringan ini biasanya
meluas dengan cepat dan segera bermefastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-
orang yang mengalami serak yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu
harus segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal kanker pita suara,
jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul ( yang disebabkan tumor sebelum
mengenai seluruh pita suara ) pengobatan biasanya masih memungkinkan.
Tanda-tanda metastase kanker pada bagian laring biasanya berupa pembengkakan
pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga, dispread, disfagia, pembesaran
kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari pemeriksaan
mikroskopi terhadap laring ( C. Long Barbara. 1996 : 408-409 ).
Kanker laring menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama
neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita
suara (intrinsik) menyebar dengan lambat.Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga
tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe.Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik)
metastase lebih umum terjadi. Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum
mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati
terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
 PATHWAY

tembakau, alcohol, polusi

industri, laringitis kronis,
squamous cell carsinoma,
virus.

Poliferasi sel laring

Diferensiasi buruk sel

kanker

Ca.Laring

Metastase supraglotis Pita suara Menekan/mengiritasi Obstruksi jalan

serabut saraf napas

Obstruksi lumen Suara parau

esophagus Nyeri dipersepsikan Mengiritasi
sel laring

Disfagia afonia Gangguan rasa

nyaman : nyeri infeksi
progresif

Akumulasi
Intake< Gangguan Gangguan sekret
citra diri komunikasi
verbal
BB menurun Bersihan
jalan napas
tidak efektif
Gangguan
pemenuhan
nutrisi
5. Pemeriksaan Penunjang

1. Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap sisi luar
laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada kanker laring gerakan
menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau tidak bergerak. Pada palpasi
ditemukan adanya pembesaran dan nyeri.
2. Pemeriksaan sinar x jaringan lunak : terdapat penonjolan pada tenggorokan.
3. Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya lesi-lesi
loca.
4. Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon pengobatan.
5. Biopsi : pengambilan jaringan tubuh untuk pemeriksaan laboratorium.
6. CT scan : mengambil gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan
otak.
7. Pergerakan pita suara : melihat pergerakan dan getaran yang terbentuk.

6. Penatalaksanaan
Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasi.
Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan. Pemeriksaan gigi dilakukan
untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut. Semua masalah yang berkaitan dengan gigi
diatasi jika mungkin dan dilakukan sebelum pembedahan.
1. Terapi Radiasi
Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang
hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan ( yaitu
bergerak saat fonasi )
Selain itu pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa mungkin
mengalami kondriti ( inflamasi kartilagi ) atau stenosis, sejumlah kecil dari mereka
yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapt
digerakkan secara pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor
2. Pembedahan Parsial
a. Laringektomi parsial ( laringotomi –tirotomi )
Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika
hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang
 sangat tinggi . Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat dan semua struktur lainnya
teteap utuh. Suara pasien kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh
dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.
b. Laringektomi supraglotis ( Horizontal )
Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis.
Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. Pita suara kartilogi krikoid dan
trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang
sakit. Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih.
Selang traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan
menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik sampai terdapat penyembuhan
dan tidak ada lagi resiko aspirasi. Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami
kesulitan untuk menelan selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi
ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.
c. Laringektomi Hemivertikal
Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang
dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring
dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan
satu pita suara palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan
setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan
selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif.
Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan
proyeksi. Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.
d. Langektomi Total
Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang hyoid,
epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea diangkat. Lidah, dinding
faringeal, dan trakea ditinggalkan. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal
permanen. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran
pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada
lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal.
Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan
berbicara. ( Brunner & Suddarth, 2002 : 557-558 )
3. Kemoterapi
Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau agen
antineoplastik. Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat
perkembangannya. Semua sel baik normal maupun sel kanker berjalan mengikuti
siklus sel. Agen kemoterapi bekerja pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non
spesifik, kebanyakan agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif
sedang membelah.
Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik daripada
lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau radiasi. Kemoterapi mungkin
di kombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk
menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih
tertinggal pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi ( penyembuhan , pengontrolan,
paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan medikasi yang
digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.
Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik membunuh
sel-sel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA. Mereka melakukan ini
dengan meniru struktur metabolik esensial secara kimiawi, yaitu : Nutrien esensial
untuk metabolisme sel normal, Agen umum meliputi : Cytarabine ( ARA-C ),
Floxuridine ( FUDR ), 5-Fluorourasial ( 5-FU ), Hydroxyurea ( Hydrea ), 6-
Merkaptopurine ( 6-MP ), Methotrexate ( mexate ) dan 6-Thieguanin. Efek samping
yang paling umum adalah meliputi stomatitis supresi sum-sum tulang dan diare.
Rute pemberian
Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical, oral, interval,
intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan intratekal. Rute pemberian biasanya
bergantung pada tipe obat, dosis yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor
yang diobati.
Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area permukaan tubuh
total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau terapi radiasi dahulu, fungsi organ
utama dan status kinerja fisik.
 4. Terapi Sistomatik
Terapi sistomatik yang diberikan meliputi :
a. Pemberian sadatif
b. Pemberian antiemetik
c. Pemberian antipiretik

7. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara serak
yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya pembesaran dan perubahan
pada daerah leher. Menurut Cody D. Thaher, C. Long Barbara, Harrison,
Sjmsuhidayat dan Suddart Bunner pada pengkajian akan didapatkan data sebgai
berikut :
Biografi
1) Usia
2) Jenis kelamin :Laki laki lebih banyak dari pada perempuan 2 : 1
3) Pekerjaan :Pekerjaan yang menggunakan suara yang berlebihan, seperti
penyanyi, penceramah, dosen.
4) Alamat : Tinggal di daerah dengan tingkat pencemaran polusi yang tinggi,
seperti tinggal di wilayah industri.
5) Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit
menelan,sulit bernapas,suara serak,hemoptisis dan batuk, penurunan berat badan,
nyeri tenggorok, lemah.
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
b) Tanda-tanda vital :
Suhu
TD
Respirasi
 Nadi
Pengukuran BB
Kepala
Pembengkakan kelenjar limfe post dan pre aurikel
Leher
2) Pemeriksaan Penunjang
1. Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap
sisi luar laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada
kanker laring gerakan menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau
tidak bergerak. Pada palpasi ditemukan adanya pembesaran dan nyeri.
2. Pemeriksaan sinar x jaringan lunak : terdapat penonjolan pada tenggorokan.
3. Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya
lesi-lesi loca.
4. Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon
pengobatan.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien
dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri
dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di
belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat
badan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit
tenggorokan, riwayat epiglottis.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat anggota keluarga yang terdiagnosa
positif kanker laring.
8. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau
seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi
banyak dan kental.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan
batang suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi).
3. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan, adanya selang
nasogastrik atau orogastrik.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan jenis
masukan makanan sementara atau permanen, gangguan mekanisme umpan balik
keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan pembedahan atau struktur, radiasi
atau kemoterapi.
5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara, perubahan anatomi wajah
dan leher.

9. Intervensi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau
seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta
sekresi banyak dan kental.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien
akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil :
1. Bunyi napas bersih dan jelas
2. tidak sesak
3. tidak sianosis
4. frekuensi napas normal.
INTERVENSI RASIONAL
1. Awasi frekuensi atau 1. Perubahan pada pernapasan, adanya
kedalaman pernapasan. ronkhi,mengi,diduga adanya retensi sekret.
Auskultasi bunyi napas.
Selidiki kegelisahan, dispnea,
 dan sianosis.
2. Tinggikan kepala 30-45 2. Memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan
derajat dan ekspansi paru.

3. Dorong menelan bila pasien 3. Mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan

mampu. resiko aspirasi.

4. Berikan humidifikasi 4. Fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring

tambahan, contoh tekanan atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan
udara atau oksigen dan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa
peningkatan masukan cairan. dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret
melalui stoma.

5. Awasi seri GDA atau nadi 5. Pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis
oksimetri, foto dada. dapat menimbulkan pneumonia yang
memerlukan tindakan terapi lebih agresif.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan

batang suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi).
Tujuan : Swtelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan
komunikasi klien akan efektif .
Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang
tepat setelah sembuh
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji atau diskusikan 1. Untuk mengurangi rasa takut pada klien.
praoperasi mengapa bicara
dan bernapas
terganggu,gunakan gambaran
anatomik atau model untuk
membantu penjelasan.
2. Tentukan apakah pasien 2. Adanya masalah lain mempengaruhi rencana
mempunyai gangguan untuk pilihan komunikasi.
komunikasi lain seperti
pendengaran dan penglihatan

3. Berikan pilihan cara 3. Memungkingkan pasien untuk menyatakan

komunikasi yang tepat bagi kebutuhan atau masalah.
kebutuhan pasien misalnya
papan dan pensil, papan
alfabet atau gambar, dan
bahasa isyarat.

4. Konsul dengan anggota tim 4. Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara

kesehatan yang tepat atau dan metode bicara (contoh bicara esofageal)
terapis atau agen rehabilitasi sangat bervariasi, tergantung pada luasnya
(contoh patologis wicara, prosedur pembedahan, usia pasien, dan
pelayanan sosial, kelompok motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu
laringektomi) selama rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan
rehabilitasi dasar dirumah memerlukan sumber dukungan untuk proses
sakit sesuai sumber belajar.
komunikasi (bila ada).

3. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang

nasogastrik atau orogastrik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2X24 jam diharapkan nyeri
klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
1. Klien mengatakan nyeri hilang
2. Ridak gelisah
3. Rileks dan ekpresi wajah ceria
INTERVENSI RASIONAL
1. Sokong kepala dan leher 1. Kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot
dengan bantal.Tunjukkan dan saraf pada struktur leher dan atau bahu.
pada pasienbagaimana Kurang sokongan meningkatkan
menyokong leher selama ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera
aktivitas. pada area jahitan.

2. Dorong pasien untuk 2. Menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat

mengeluarkan saliva atau menimbulkan nyeri karena edema atau regangan
penghisap mulut dengan hati- jahitan.
hati bila tidak mampu
menelan

3. Catat indikator non verbal 3. Alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan
dan respon automatik obat.
terhadap nyeri. Evaluasi efek
analgesik.

4. Kolaborasi dengan 4. Derajat nyeri sehubungan dengan luas dan

pemberian analgesik, contoh dampak psikologi pembedahan sesuai dengan
codein, ASA, dan Darvon kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan
sesuai indikasi. atau menghilangkan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

C. Long Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung:IAPK Pajajaran

Doenges. E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2. Edisi 8. Jakarta : EGC