No.

SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2019

Belanja Makan dan Minum (Pasca Akreditasi Puskesmas Dambalo) Pada Program
URAIAN : Standarisasi Pelayanan Kesehatan Melalui Kegiatan Akreditasi Puskesmas (DAK Non
Fisik)

JUMLAH TAGIHAN : Rp 5,996,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2019

Belanja Makan dan Minum (Pasca Akreditasi Puskesmas Dambalo) Pada Program
URAIAN : Standarisasi Pelayanan Kesehatan Melalui Kegiatan Akreditasi Puskesmas (DAK Non
Fisik)

JUMLAH TAGIHAN : Rp 5,996,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah ( Workshop Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama) Melalui Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
URAIAN :
Masyarakat Pada Kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

JUMLAH TAGIHAN : Rp 19,903,336

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah ( Workshop Akreditasi Fasilitas Kesehatan

URAIAN : Tingkat Pertama) Melalui Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat Pada Kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

JUMLAH TAGIHAN : Rp 19,903,336

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2018

Belanja ATK Kegiatan Pendampingan Penyusunan Dokumen pada Program

URAIAN : Standarisasi Pelayanan Kesehatan melalui Kegiatan Akreditas Puskesmas (DAK Non
Fisik) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2018.

JUMLAH TAGIHAN : Rp 5,000,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2018

Belanja ATK Kegiatan Pendampingan Penyusunan Dokumen pada Program

URAIAN : Standarisasi Pelayanan Kesehatan melalui Kegiatan Akreditas Puskesmas (DAK Non
Fisik) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2018.

JUMLAH TAGIHAN : Rp 5,000,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : 0013/SPM-LS/1.02.1.1/2016

PEMB. TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PRESTASI KERJA PNS PADA DINAS
URAIAN :
KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA BULAN JANUARI 2016
JUMLAH TAGIHAN : Rp 66,965,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : 0013/SPM-LS/1.02.1.1/2016

PEMB. TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PRESTASI KERJA PNS PADA DINAS
URAIAN :
KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA BULAN JANUARI 2016
JUMLAH TAGIHAN : Rp 66,965,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : 0017/SPM-LS/1.02.1.1/2016

PEMB. TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PRESTASI KERJA PNS PADA
URAIAN :
PUSKESMAS SE-KAB. GORONTALO UTARA BULAN JANUARI 2016
JUMLAH TAGIHAN : Rp 181,325,700

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : 0017/SPM-LS/1.02.1.1/2016

PEMB. TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN PRESTASI KERJA PNS PADA
URAIAN :
PUSKESMAS SE-KAB. GORONTALO UTARA BULAN JANUARI 2016
JUMLAH TAGIHAN : Rp 181,325,700

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD :

NOMOR SPM :

URAIAN :

JUMLAH TAGIHAN :

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD :

NOMOR SPM :

URAIAN :

JUMLAH TAGIHAN :

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber (Honorarium Tenaga Ahli Pada keg. Pelatihan
URAIAN : Kader) Pada Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui
Kegiatan Perberdayaan masyarakat lainnya

JUMLAH TAGIHAN : Rp 6,075,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Jasa Tenaga Ahli/Narasumber (Honorarium Tenaga Ahli Pada keg. Pelatihan
URAIAN : Kader) Pada Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui
Kegiatan Perberdayaan masyarakat lainnya
JUMLAH TAGIHAN : Rp 6,075,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

BELANJA PAKAIAN OLAHRAGA (PAKAIAN PESERTAPELATIHAN KADER KESEHATAN)

PADA PROG. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI
URAIAN :
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LAINNYA

JUMLAH TAGIHAN : Rp 15,000,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

BELANJA PAKAIAN OLAHRAGA (PAKAIAN PESERTAPELATIHAN KADER KESEHATAN)

URAIAN : PADA PROG. PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MELALUI
KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT LAINNYA

JUMLAH TAGIHAN : Rp 15,000,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Jasa Pihak Ketiga (Pemutaran Iklan Layanan) Pada Program Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kegiatan Pengembangan Media
URAIAN :
Promosi dan informasi Sadar Hidup Sehat

JUMLAH TAGIHAN : Rp 10,000,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Jasa Pihak Ketiga (Pemutaran Iklan Layanan) Pada Program Promosi
URAIAN : Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kegiatan Pengembangan Media
Promosi dan informasi Sadar Hidup Sehat

JUMLAH TAGIHAN : Rp 10,000,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2019

Belanja Sosialisasi / Penyuluhan Pangan Jajanan pada Anak Sekolah ( Makan dan
URAIAN : Minum ), Melalui Kegiatan Penyuluhan Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah,
Program Pengawasan dan Makanan, Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara.

JUMLAH TAGIHAN : Rp 6,985,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-LS/1.02.1.1/2019

Belanja Sosialisasi / Penyuluhan Pangan Jajanan pada Anak Sekolah ( Makan dan
URAIAN : Minum ), Melalui Kegiatan Penyuluhan Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah,
Program Pengawasan dan Makanan, Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara.

JUMLAH TAGIHAN : Rp 6,985,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)
 No. SP2D

SLIP PENERIMAAN KEMBALI DOKUMEN TAGIHAN

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Makan dan Minum (Konsumsi Ringan & Berat keg. Pemahaman Instrumen)
URAIAN : Melalui Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan melalui Kegiatan Akreditasi
Puskesmas (Dak Non Fisik)

JUMLAH TAGIHAN : Rp 13,750,000

DITERIMA TANGGAL :
DISERAHKAN OLEH, DITERIMA OLEH,

(………………………………………………………………………) (…………………………………………..………………………..)
potong disini

BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN TAGIHAN (SPJ/KONTRAK)

No. SP2D

Pada hari ini, telah diserahkan dokumen tagihan asli (SPJ/Kontrak) sesuai lembar penelitian kelengkapan
dokumen dengan data sbb:

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO UTARA

NOMOR SPM : /SPM-GJ/1.02.1.1/2016

Belanja Makan dan Minum (Konsumsi Ringan & Berat keg. Pemahaman Instrumen)
URAIAN : Melalui Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan melalui Kegiatan Akreditasi
Puskesmas (Dak Non Fisik)

JUMLAH TAGIHAN : Rp 13,750,000

Telah diterima dengan lengkap :

Tanggal :
Nama Penerima :
NIP :
No HP :

Diserahkan Oleh, Diterima Oleh,

(………………………..………………………………………..) (………………………………...………………………………….)