LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

KODE BULAN

PUSKESMAS TAHUN

NO KEGIATAN JUMLAH

1 SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan
b. keperawatan membutuhkan tindak lanjut
perawatan
2 SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan asuhan KM-I
c. Jumlah keluarga binaan dengan asuhan KM-II
d. Jumlah keluarga binaan dengan asuhan KM-III
e. Jumlah keluarga binaan dengan asuhan KM-IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan
f.
lepas bina
3 SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan asuhan KM-II

d. Jumlah kelompok binaan dengan asuhan KM-III

e. Jumlah kelompok binaan dengan asuhan KM-IV

4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a.
mendapatkan asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coveragedalam melaksanakan kegiatanPIS/PK

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Program

(Nama) (Nama)
Nip. Nip.