LEMBAR KASUS

Puskesmas Sehati, Kabupaten XX, Provinsi YY, dengan kode registrasi Puskesmas
1227811, memiliki wilayah kerja sebanyak 5 (lima) desa, terdiri dari: Desa Melati, Desa
Mawar, Desa Kenanga, Desa Kamboja dan Desa Anyelir. Puskesmas ini telah
menyelenggarakan kegiatan pelayanan Perkesmas di Puskesmas dan wilayah kerjanya.
Koordinator Perkesmas yang ditunjuk bernama Ners. Susanti, S.Kep.

Dari hasil asuhan keperawatan individu yang telah dilaksanakan di Puskesmas diperoleh
data-data sebagai berikut:
1. Tn. Adi (40 th) diberikan asuhan keperawatan individu pada saat dirawat inap pada
tanggal 18-20 Juli 2021. Identitas: NIK 2174075507810007 dan NKK
2174032201230001. Alamat: Jl. Indah No. 1 Desa Kenanga. Tanggal lahir 15 Juli 1981.
Diagnosis medis: Asma bronkial. Diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif. Hasil
asuhan keperawatan: Teratasi. Tindak lanjut perawatan tidak diperlukan.

2. Tn. Bayu (31 th) diberikan asuhan keperawatan individu pada saat dirawat jalan pada
tanggal 9 Juli 2021. Identitas: NIK 2174074205900011 dan NKK 2174012401230005.
Alamat: Jl. Raya No 17 Desa Anyelir. Tanggal lahir 2 Mei 1990. Diagnosis medis: TBC.
Diagnosa keperawatan: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif. Hasil asuhan keperawatan:
Belum Teratasi. Tindak lanjut perawatan sangat diperlukan dilakukan kunjungan rumah.

3. Ny. Rina (24 th) diberikan asuhan keperawatan individu pada saat dirawat inap pada
tanggal 24-25 Juli 2021. Identitas: NIK 217407110197009 dan NKK
2174012407890003. Alamat: Jl. Mekar No. 5 Desa Mawar. Tanggal lahir 11 Januari
1997. Diagnosis medis: Dermatitis Kontak Alergika. Diagnosa keperawatan: Risiko
Gangguan Integritas Kulit. Hasil asuhan keperawatan: Sebagian Teratasi. Tindak lanjut
perawatan tidak diperlukan.
Dari hasil asuhan keperawatan keluarga yang telah dilaksanakan saat kunjungan rumah
diperoleh data-data sebagai berikut:
1. Keluarga dengan nama Kepala Keluarga Tn. Amir (34 tahun) dikunjungi pada tanggal 3
Juli 2021. Identitas NKK 2174051404780002. Alamat rumah: Jalan Sawo II No. 1 Desa
Mawar. Masalah kesehatan yang ditemui dalam keluarga ini adalah keluarga dengan
penderita TBC (Tn. Amir). Diagnosis keperawatan keluarga adalah Manajemen
kesehatan keluarga tidak efektif. Hasil asuhan keperawatan keluarga pasca dikunjungi
adalah keluarga baru dapat menerima Perawat dan menerima pelayanan kesehatan yang
diberikan Perawat.

2. Keluarga dengan nama Kepala Keluarga Tn. Rico (23 tahun) dikunjungi pada tanggal 14
Juli 2021. Identitas NKK 2174051404780002. Alamat rumah: Jalan Damai No. 4 Desa
Anyelir. Masalah kesehatan yang ditemui dalam keluarga ini adalah keluarga dengan
penderita pasca stroke. Diagnosis keperawatan keluarga adalah Ketidakmampuan
Koping Keluarga merawat anggota keluarga dengan pasca stroke. Hasil asuhan
keperawatan keluarga pasca dikunjungi adalah keluarga telah menerima Perawat dan
menerima pelayanan kesehatan yang diberikan Perawat sesuai rencana. Ketika ditanya
oleh Perawat, keluarga dapat menjawab hal-hal seputar masalah yang dihadapinya.
Keluarga juga mengerti hal-hal apa saja yang mengharuskannya memanfaatkan
Puskesmas atau RS. Keluarga juga dapat melakukan tindakan keperawatan yang
diperlukan kepada penderita pasca stroke sesuai anjuran Perawat, melakukan tindakan
pencegahan secara aktif dan melakukan promosi secara aktif agar anggota keluarga lain
terhindar dari penyakit Stroke dengan menjalankan pola hidup sehat.
 Dari hasil asuhan keperawatan kelompok yang dilaksanakan pada tanggal 17 Juli
2021 terhadap Kelompok Lansia Peduli Cinta Kasih yang bertempat di Desa Melati,
sebanyak 30 Lansia menjadi anggota kelompok ini. Dari beberapa masalah kesehatan yang
ditemukan pada Lansia, dilakukan prioritas masalah kesehatan oleh Perawat yaitu Hipertensi
dengan diagnosis keperawatan kelompok adalah pemeliharaan kesehatan tidak efektif
terhadap penyakit Hipertensi pada kelompok Lansia Peduli Cinta Kasih di Desa Kamboja.
Hasil asuhan keperawatan pasca dikunjungi tim Puskesmas adalah menunjukkan:
 Kelompok Peduli Cinta Kasih telah memiliki struktur organisasinya sendiri
 Kelompok Peduli Cinta Kasih telah mengetahui masalah kesehatan yang ditemui pada
anggota kelompoknya, khususnya Hipertensi
 Kelompok Peduli Cinta Kasih telah membuat rencana kegiatan untuk mengatasi penyakit
Hipertensi dan telah melaksanakannya, contohnya: Senam Lansia Bersama, mengundang
Puskesmas untuk dilakukan penyuluhan kesehatan Lansia dan pemeriksaan kesehatan
berkala
 Tiap anggota Kelompok Peduli Cinta Kasih telah merasakan adanya manfaat dari kegiatan
yang selama ini dilakukan dan menyatakan komitmen untuk terus mempertahankan
keberlanjutan kegiatan tersebut dengan bantuan Perawat yang mengkoordinir.
 Dari hasil pemantauan pelaksanaan PIS-PK yang dilakukan di wilayah kerja
Puskesmas diperoleh data-data sebagai berikut:
Desa Melati, sudah total coverage dilakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal, dari 16
keluarga baru 7 keluarga yang sudah mendapat intervensi lanjut.
Hasil IKS intervensi awal:
 Keluarga Tn Wawan: IKS 0,15
 Keluarga Tn. Boni: IKS 0,73
 Keluarga Tn. Hasan: IKS 0,41
 Keluarga Tn. Rukmono: IKS 0,80
 Keluarga Tn. Sidiq: IKS 0,83
 Keluarga Tn. Leo: IKS 0,56
 Keluarga Tn. Mizmar: IKS 0,62
 Keluarga Tn. Agus: IKS 0,70
 Keluarga Tn. Charlie: IKS 0,25
 Keluarga Tn. Dedi: IKS 0,34
 KeluargaTn Roshid: IKS 0,83
 Keluarga Tn. Bagus: IKS 0,28
 Keluarga Tn. Andal: IKS 0,57
 Keluarga Tn. Yoni: IKS 0,84
 Keluarga Tn. Zack: IKS 0,37
 Keluarga Tn. Xaverus: IKS 0,62

Hasil IKS intervensi lanjut:

 Keluarga Tn Wawan: IKS 0,45
 Keluarga Tn. Leo: IKS 0,81
 Keluarga Tn. Mizmar: IKS 0,62
 Keluarga Tn. Charlie: IKS 0,70
 Keluarga Tn. Dedi: IKS 0,55
 Keluarga Tn. Bagus: IKS 0,69
 Keluarga Tn. Zack: IKS 0,75
 
Desa Kamboja, dari 20 keluarga terdapat 5 keluarga telah dikunjungi dan dilakukan
intervensi awal dan 2 keluarga mendapat intervensi lanjut.
 Hasil IKS intervensi awal:
 Keluarga Tn Juno: IKS 0,75
 Keluarga Tn. Robi: IKS 0,39
 Keluarga Tn. Saeful: IKS 0,73
 Keluarga Tn. Sholeh: IKS 0,62
 Keluarga Tn. Akbar: IKS 0,45
 Hasil IKS Keluarga yang sudah diintervensi lanjut:
 Keluarga Tn. Robi: IKS 0,69
 Keluarga Tn. Akbar: IKS 0,85
 Desa Mawar, terdapat 50 keluarga dan belum dilaksanakan PIS-PK
 Desa Kenanga, terdapat 30 keluarga dan belum dilaksanakan PIS-PK
 Desa Anyelir, terdapat 25 keluarga dan belum dilaksanakan PIS-PK

Penugasan Latihan 1.
 Setiap peserta secara mandiri diminta untuk menyusun data pada form Register
Pelayanan Perkesmas dan form Pemantauan Pelaksanaan PIS-PK menurut Desa/
Kelurahan yang dicontohkan dalam modul berdasarkan data yang terdapat dalam
gambaran kasus di atas (penugasan individu).
 Waktu pengerjaan tugas : 60 menit
 
Penugasan Latihan 2.
 Dari hasil pendataaan Register Pelayanan Perkesmas yang telah tersusun pada Latihan 1
sebelumnya, selanjutnya setiap peserta diminta menyusun Laporan Bulanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sehati, Kabupaten XX, Provinsi YY
dengan menggunakan form laporan yang dicontohkan dalam modul
 Waktu pengerjaan tugas : 30 menit
Lampiran I. Contoh Format Laporan Bulanan

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode :               Bulan :  

Tahu
Puskesmas :   :  
n

N
KEGIATAN JUMLAH
O

SASARAN INDIVIDU  

Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di

a.  
1. Puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan membutuhkan

b.  
tindak lanjut perawatan

SASARAN KELUARGA  

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan  

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I  

2. c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II  

d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III  

e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV  

f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina  

SASARAN KELOMPOK  

a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan  

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I  

3.
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II  

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III  

e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV  

4. SASARAN DESA / KELURAHAN BINAAN  

 Jumlah Desa/ Kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
a.  
keperawatan

Jumlah Desa / Kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam

b.  
melaksanakan kegiatan PISPK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………

…………………………….
NIP.
……………………………
.

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan

Bulanan Perkesmas.
Lampiran II. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Individu
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas Kode

Nama Individu NIK

Tanggal lahir NKK
Jenis Kelamin Telp/Ponsel

Alamat Diagnosis
Medis/
Masalah
Kesehatan

Diagnosa
Nama Tgl Jenis Diagnosa Hasil Asuhan
No Tanggal NIK NKK Alamat Medis/Masalah TLP
Individu Lahir Kelamin Keperawatan Keperawatan
keperawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lampiran III. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas Kode

Nama Kepala NKK

Keluarga Telp/Ponsel
Kepala Keluarga

Alamat Masalah
Kesehatan

Hasil Asuhan Keperawatan

Masalah Diagnosa Lepas
No Tanggal Nama KK NKK Alamat
Kesehatan Keperawatan KM-I KM-II KM-III KM-IV Bina
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Lampiran IV. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Puskesmas Kode

Nama Kelompok/ Telp/Ponsel

Desa/Kelurahan

Alamat Masalah
Kesehatan

Nama Hasil Asuhan Keperawatan

No. Tanggal Kelompok/Desa/ Masalah Kesehatan Diagnosa Keperawatan
KM-I KM-II KM-III KM-IV
Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lampiran V. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Puskesmas Kode

Nama Kelompok/ Telp/Ponsel

Desa/Kelurahan

Alamat Masalah
Kesehatan

Nama Hasil Asuhan Keperawatan

No. Tanggal Kelompok/Desa/ Masalah Kesehatan
KM-I KM-II KM-III KM-IV
Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7 8

Lampiran VI. Contoh Format Kartu Pelaksanaan PIS-PK Menurut Desa/Kelurahan

KARTU PELAKSANAAN PIS-PK MENURUT DESA/KELURAHAN
Puskesmas Kode

Nama Kelompok/ Telp/Ponsel

Desa/Kelurahan

Alamat Masalah
Kesehatan

Jumlah Keluarga yang Telah Dilakukan PIS-PK Jumlah Keluarga dengan IKS
Desa/ Jumlah
No.
Kelurahan Keluarga Kunjungan Keluarga
Intervensi Lanjut Tidak Sehat Pra Sehat Sehat
dan Intervensi Awal

1 2 3 4 5 6 7 8