Laporan Asuhan Keperawatan Jiwa

Pada Tn.H dengan Waham Kebesaran

Disusun Oleh :

Rahmaton Nuraina

Dosen Pembimbing :

Ns. Budi Setio Raharjdo S.kep.M.kep

Disusunoleh:

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN ACEH

JURUSAN KEPERAWATAN BANDA ACEH

PRODI D-IV KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN JIWA

WAHAM

A. Kasus (masalah)
Waham Kebesaran.

1. PENGERTIAN 
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus
menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat,2011 : hal. 165).
Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankanwalaupun
tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitanormal. (Stuart dan
Sunden, 1998).Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan
yang tetapdipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain.
Keyakinanini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan control.
Waham (dellusi) adalah keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau
dibuktikan dengan realitas. Haber (1982) keyakinan individu tersebut tidak sesuai
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya. Rawlin (1993) dan tidak dapat
digoyahkan atau diubah dengan alasan yanglogis (Cook and Fontain 1987) serta
keyakinan tersebut diucapkan berulang -ulang.

2. TANDA DAN GEJALA

1) Kognitif.
a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata 
b. Individu sangat percaya pada keyakinannya
c. Sulit berfikir realita
d. Tidak mampu mengambil keputusan
2) Afektif.
a. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
b. Afek tumpul
3) Prilaku dan Hubungan Sosial.
a. Hipersensitif
 b. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
c. Depresi 
d. Ragu-rague 
e. Mengancam secara verbal
f. Aktifitas tidak tepat
g. Streotifh
h. Impulsivei.
i. Curiga
4) Fisik.
a. Higiene kurang 
b. Muka pucat 
c. Sering menguap
d. BB menurun.

3. PEMBAGIAN/ JENIS-JENIS  
Pembagian dan jenis-jenis waham adalah sebagai berikut :
1) Waham Kebesaran
Yaitu menyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contohnya “Saya ini
adalah salah satu keturunan dari ratu Elizabeth di Inggris lho.“  atau ”saya
pernah menjabat sebagai presiden Amerika Serikat sebelum Barak Obama”
2) Waham curiga
Yaitu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai
kenyataan. Contohnya “Saya tau anda ingin membunuh saya karena iri dengan
keberhasilan saya.”
3) Waham agama
Yaitu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contohnya “ Kalau saya mau
masuk surga saya harus menggunakan pakaian serba putih setiap hari.”
 4) Waham somatic
Yaitu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang
penyakit diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contohnya
“Saya terkena penyakit Kanker.” Setelah dilakukan
pemeriksaan ternyata tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien tetap
mengatakan ia terserang kanker.
5) Waham nihilistic
Yaitu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan
berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh “Ini kanalam kubur ya,
semua yang ada disini adalah roh-roh.”

B. PROSES MASALAH
1. KONSEP DASAR
ETIOLOGI
a. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007) Faktor Predisposisi terjadinya waham adalah :
1) Faktor Genetik, faktor genetic ini terlibat dalam perkembangan suatu
kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan
kelainan yang sama.
2) Faktor Bioligi meliputi: Gangguan tumbuh kembang, terdapatlesi pada
korteks frontal, temporal dan limbik.
3) Faktor Psikologis seperti: Ibu pengasuh yang cemas/over protektif,tidak
sensitif, Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan
dan Konflik perkawinan, Sosial budaya,Kemiskinan, Ketidakharmonisan
sosial dan Stress yang menumpuk.

b. Faktor Presipitasi
Faktor Presipitasi yang menyebabkan terjadinya suatu masalah terdiri dari:
1) Stressor sosial budaya seperti terjadinya Stres dan kecemasan akan
meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan
orang yang paling penting,atau diasingkan dari kelompok.
 2) Faktor Biokimia Penelitian tentang pengaruh dopamine, inorefinefrin,zat
halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi realita.
3) Faktor Psikologi: Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang
disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan
berkurangnya orientasi realiata.

PATOFISIOLOGI
Menurut Yosep (2009), proses terjadinya waham meliputi 6 fase,yaitu :
a. Fase Of Human Need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis. Secara fisik kliendengan waham dapat terjadi
pada orang-orang dengan statussosial dan ekonomi sangat terbatas.
Biasanya klien sangatmiskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang
salah. Ada juga klien yang secara sosialdan ekonomi terpenuhi tetapi
kesenjangan antara realiti dengan self ideal sangat tinggi.
b. Fase Lack Of Self Esteem
Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya
kesenjangan antara self ideal dengan self reality (keyataan dengan
harapan) serta dorongn kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan
standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya.
c. Fase Control Internal External
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakiniatau apa-apa
yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak
sesuai dengan keyataan, tetapi menghadapi keyataan bagi klien adalah
suatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan
untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam
hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara
optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa
sesuatu yang dikatakan klien itutidak benar.
 d. Fase Envinment Support 
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena
seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri
dan tidak berfungsinya norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada
lagi perasaan dosa saat berbohong.
e. Fase Comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase Improving 
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akanmeningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yangtidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman
diri dan orang lain.

2. POHON MASALAH

Akibat Kerusakan Komunikasi Verbal

Masalah Utama Gangguan Proses Fikir : Waham Kebesaran

Penyebab Harga Diri rendah

 3. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
Masalah Keperawatan : Perubahan Isi Pikir : Waham
1) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran,kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
2) Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, oranglain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.

C. ANALISA DATA

No Data Masalah
1. Ds : Waham kebesaran
Klien mengungkapkan sesuatu
yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran,kecurigaan, keadaan
dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan.

Do :
Klien tampak tidak mempunyai
orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik,
sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan/ realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Perubahan Proses Pikir: Waham

E. RENCANA KEPERAWATAN
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham

2. Tujuan khusus :
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
a. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuaninteraksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu,tempat). 
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidakmembicarakan isi waham klien
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawatakan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaandan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian..
d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat iniyang realistis.
c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saatini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
 d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan wahamtidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
3) Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun dirumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukanwaktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
4) Klien dapat berhubungan dengan realitas.
Tindakan :
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
danwaktu). 
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
5) Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efeksamping minum obat 
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis,cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
 6) Klien dapat dukungan dari keluargaTindakan :
a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham,cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat. 
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

F. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP) pasien :

SP 1 Pasien : - Membina hubungan saling percaya.
- Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara
memenuhi kebutuhan.
- Mempraktikkan kebutuhan yang tidak terpenuhi

SP 2 Pasien : - Mengidentifikasi kemampuan positif dan membantu

praktikkannya.

SP 3 Pasien : - Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.

SP 1 Keluarga : - Membina hubungan saling percaya dengan keluarga.

- Mengidentifikasi masalah
- Menjelaskan proses terjadinya masalah dan membantu pasein
untuk patuh minum obat.

SP 2 Keluarga : Melatih keluarga cara merawat pasien.

SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga.

 DAFTAR PUSTAKA

Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika; Yogjakarta

Kusumawati, HY. 2010. Asuhan Keperawatan Masalah Jiwa. Salemba Medika:

Jakarta

Keliat, BA. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Jiwa. FIK Universitas

Indonesia; Jakarta.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA

DENGAN WAHAM

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun

II. ALASAN MASUK

Klien diantar oleh keluarga dan orangtua klien ke Rumah sajit Jiwa, dan
ketergantungan obat Soeprato, karena klien sering melamun ngoceh sendirian,
selalu merasa di kejar-kejar orang, bercerita sendirian tentang hal-hal yeng terlalu
mewah dan tinggi yang tidak sesaui dengan keadaan klien, merasa ada orang yang
akan merebut jabatan klien.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat Penyakit masa lalu
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
 Ya
 Tidak (√)
2. Pengobatan sebelumnya
Masalah Keperawatan
 Berhasil - Perubahan pertumbuhan
 Kurang berhasil dan perkembangan
- Berduka antisipasi
 Tidak berhasil - Berduka disfungsional
3. Trauma Usia pelakukorban Saksi - Respon pasca trauma
 Aniaya fisik ............... ............ .............- Sindroma Trauma
...........
Perkosaan
 Aniaya seksual ............... ............ .............- Resiko ...........
tinggi kekerasan
 Penolakan ............... ............ ............. ...........
 Kekerasan dalam keluarga ............... ............ .............
...........
 Tindakan kriminal ............... ............ ............. ...........
Jelaskan :...........................................................
4. Anggota keluarga gangguan jiwa?
 Ada Masalah Keperawatan
- Koping keluarga tidak efektif :
 Tidak (√) ketidakmampuan
Kalau ada : - Koping keluarga tidak efektif : kompromi
- Resiko tinggi kekerasan
 Hubungan keluarga :.............................
Gejala :.............................
Riwayat Pengobatan.............................:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Masalah Keperawatan
Tidak ada - Perubahan pertumbuhan dan
................................................................... perkembangan
................................................................... - Berduka antisipasi
- Berduka disfungional
................................................................... - Respon pasca trauma
................................................................... - Sindroma trauma perkosaan
...................................................................
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 84 x/min S : 36.5₀C P : 22 x/min
2. Ukur : BB : 65 Kg TB : 168 cm
3. Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik.
- Perubahan nutrisi : Potensial > Kebutuhan
tubuh
Masalah Keperawatan - Perubahan perlindungan
- Resiko tinggi perubahan suhu tubuh - Kerusakan integritas jaringan
- Defisit Volume cairan - Perubahan membran mukosa oral
- Perubahan volume cairan - Kerusakan integritas kulit
- Resiko tinggi terhadap infeksi - Perubahan eliminasi feses
- Perubahan nutrisi : < Kebutuhan tubuh - Perubahan pola eliminasi urin
- Perubahan nutrisi : > Kebutuhan tubuh
Masalah Keperawatan
- Koping keluarga tidak efektif : ketidak
mampuan
V. PSIKOSOSIAL - Koping keluarga tidak efektif : kompromi
1. Genogram - Koping keluarga : potensial untuk
pertumbuhan

Keterangan :
 : Laki-laki dan perempuan yang sudah meninggal
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Bercerai

Jelaskan : Sejak perceraian Tn.A tinggal serumah dengan ayah dan dua orang
saudranya.
Masalah Keperawatan
- Pengabaian unilateral
- Gangguan Citra tubuh
- Gangguan Identitas Pribadi
2. Konsep Diri - Harga diri Rendah Kronik
a. Citra tubuh : Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecatatan atau
kekurangan pad dirinya.
b. Identitas : Saya adalah seorang pekerja di PT. Karet, sekarang saya tidak
bekerja lagi.
c. Peran : Sekarang saya tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang
lainnya.
d. Ideal diri : Jika saya sembuh nanti, saya ingin melanjutkan kuliah.
e. Harga diri : Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga kerana tidak dibelikan
mobil Masalah Keperawatan
- Kerusakan komunikasi
3. Hubungan sosial - Kerusakan komunikasi verbal
- Kerusakan interaksi sosial
a. Orang yang berarti : Istrinya - Isolasi sosial
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : sebelum mengalami
gangguan jiwa klien sering aktif dalam organisasi masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
Masalah Keperawatan
4. Spiritual - Distress spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan.
b. Kegiatan Ibadah ; Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu.

VI. STATUS MENTAL

Masalah Keperawatan
1. Penampilan - Sindroma defisit perawatan diri (makan,
 Tidak rapi √ mandi, berpakaian, toileting, instrumentsi).
 Penggunaan pakaian tidak sesui
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan : Cara berpakaian klien kurang rapi, tapi selalu bersih karena diganti
setiap hari.
2. Pembicaraan Masalah Keperawatan
- Cepat - Membisu - Kerusakan komunikasi
- Kerusakan Komunikasi verbal
- Keras - Lambat
- Gagap - Apatis
- Inkoherensi - Tidak mampu memulai pembicaraan √
Jelaskan : Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn.A tidak mau
memulai pembicaran.

3. Aktivitas motorik
Masalah Keperawatan
- Lesu - Tik
- Resiko tinggi Cedera
- Tegang - Grimasem - Intoleransi aktifitas
- Gelisah - Tremor √ - Defisit aktifitas deversional/ hiburan
- Kerusakan fisik mobilitas
- Agitasi - Kompulsif
Jelaskan : Tampak gemeteran saat klien menjulurkan tangan dan kerentangkan
kaki.
4. Alam perasaan
Masalah Keperawatan
 Sedih - Resiko tinggi Cedera - Ansietas
 Ketakutan - Ketakutan - Keputusasaan
- Ketidak berdayaan
 Putus asa - Resiko tinggi membahayakan diri
 Kuatir - Resiko tinggi penganiayaan diri
- Resiko tinggi mutilasi diri
 Gembira berlebihan √
Jelaskan : Karena meras mobil baru akan menjemputnya pulang.

5. Afek Masalah Keperawatan

 Datar - Resiko tinggi Cedera
- Kerusakan komunikasi
 Tumpul - Kerusakan komunikasi verbal
 Labil - Kerusakan interaksi sosial
 Tidak sesuai
Jelaskan :........................................................

6. Interaksi selama wawancara Masalah Keperawatan

 Bermusuhan - Kerusakan komunikasi
- Kerusakan interaksi sosial
 Tidak kooperatif √ - Isolasi sosial
 Mudah tersinggung - Resiko membahayakan diri
- Resiko tinggi penganiayaan diri
 Kontak mata kurang
- Resiko tinggi mutilasi diri
 Defensif - Resiko tinggi kekerasan
 Curiga
 Jelaskan : Selalu mempetahankan pendapatnya.

Masalah Keperawatan
7. Persepsi
- Perubahan sensori perseptual
Halusinasi - (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,
- Penglihatan - Viseral Pengecapan, Penghidu)
- Pendengaran - Pengecapan
- Penciuman - Histetik
- Perabaan - Hipnogogik - Halusinasi Perintah
- Kinestetik - hipnopompik
Jelaskan : Selalu timbul ide-ide baru darinya sendiri dan bercerita dari satu topic
ke topik lain yang masih ada hubungan.

8. Isi pikir
Masalah Keperawatan
- Obsesi - Depersonalisasi - Perubahan proses pikir
- Phobia - Ide yang terkait
- Hipokondria - Pikiran magis
Waham √
- Agama - Kejaran - Curiga - Kontrol pikir
- Somatik - Dosa - Nihilistik
- Kebesaran - Sisip pikir - Siar pikir
Jelaskan : Selalu meninggi setiap semua cerita.

9. Proses pikir Masalah Keperawatan

- Koheren - Bloking - Perubahan proses pikir
- Inkoheren - Flight of idea
- Sirkumstansial - Tangensial
- Asosiasi Longgar - Logorea
- Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
- Neologisme - Irelevansi
- Asosiasi Bunyi - Main kata - kata
- Afasi
Masalah Keperawatan
Jelaskan : - Resiko tinggi cedera
10. Tingkat kesadaran - Perubahan proses pikir
- Compos mentis √ - Sopor
- Apatis - Somnolensia
- Subkoma dan koma - Disorientasi waktu
- Disorientasi orang - Disorientasi tempat
Jelaskan : TN.A kelihatan bingung.
 11. Memori Masalah Keperawatan
- Gangguan daya ingat jangka panjang - Perubahan proses pikir
- Gangguan daya ingat jangka pendek √
- Gangguan daya ingat jangka saat ini
- Amnesia - Paramnesia
- Hipermnesia - Kofabulasi
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ingat dengan nama istrinya.

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Masalah Keperawatan
 Mudah beralih - Perubahan proses pikir
 Tidak mampu berkonsentrasi - Isolasi Sosial

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mampu berhitung dengan baik.

13. Kemampuan Penilaian

Masalah Keperawatan
 Gangguan ringan - Perubahan proses pikir
 Gangguan bermakna
Jelaskan :...........................................................................................................................
14. Data Tilik Diri/Insight
Masalah Keperawatan
 Mengingkari penyakit yang diderita - Ketidakefektifan pelaksanaan regimen
 Menyalahkan hal- hal diluar dirinya - Terapeutik
- Ketidak patuhan
Jelaskan :.................................................... - Perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien memenuhi kebutuhan
Makanan Ya √, frekuensi makan 2× sehari
Keamanan Ya √ Masalah Keperawatan
Perawatan Kesehatan........... ................... - Perubahan pemeliharaan kesehatan
Pakaian Ya √ - Perilaku mencari bantuan kesehatan
-
Transportasi ................. ...................
Tempat Tinggal Ya √
Uang ................. ...................
Jelaskan:.....................................................

2. Kegiatan hidup sehari- hari

a. Perewatan Diri Bantuan total Bantuan minimal
Mandi ................. ................... Masalah Keperawatan
- Perubahan pemeliharaan kesehatan
Kebersihan ................. ................... - Perubahan eliminasi Feses
Makan ................. ................... - Perubahan pola eliminasi urin
BAK/ BAB ................. ................... - Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan
rumah
- Sindroma defisit perawatan diri
 Ganti Pakaian ................. ...................
Jelaskan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan.
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Masalah Keperawatan
Ya √ - Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Tidak tubuh
Apakah anda makan memisahkan diri ? - Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh
Ya, jelaskan :...................................... - Perubahan nutrisi : potensial dari kebutuhan
Tidak √ tubuh
Frekuensi makan sehari : 2x
Frekuensi kudapan sehari: 1x
Nafsu Makan
Meningkat
Menurun √
Berlebihan
Sedikit- sedikit
Berat Badan
Meningkat
Menurun √
BB Terendah :......Kg BB Tertinggi :..........Kg

c. Berpakaian
 Apakah klien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
…………………
 Dandanan klien ……………………….
 Frekuensi ganti pakaian ……………………X sehari
d. Tidur
Apakah ada masalah tidur ?
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Lama tidur sang :................... jam
Apakah ada gangguan tidur ?
Masalah Keperawatan
 Sulit tidur - Gangguan pola tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnamblisme
 Terbangun saat tdur
 Gelisah saat tidur
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah tidur.
3. Kemampuan klien dalam
Mengantisipasi kebutuhan diri
 Ya √
Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Ya √
Masalah Keperawatan
Tidak - Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
Mengatur penggunaan klien terapeutik
Ya √ - Ketidak mampuan
- Konflilk pengambilan keputusan
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya
Tidak
Jelaskan :.............................................................................................................................
4. Klien memiliki sistem pendukung Masalah Keperawatan
Keluarga : Ya............ Tidak √ - Perilaku mencari bantuan kesehatan
Terapis : Ya............ Tidak............
Teman sejawat :................Ya..................... Tidak √
Kelompok sosial................: Ya................. Tidak √
Jelaskan :...........................................................................................................................
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya √
Tidak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir
waham kebesaran.
b. Perubahan proses fikir waham kebesaran berhubungan dengan harga diri
rendah kronis.

C. ANALISA DATA

No Data Masalah
Ds : Klien mengatakan adanya orang Waham kebesaran
yang ingin merebut posisinya.

Do : Cerita selalu meninggi bicara

spontan lambat
 Ds : - Saya ingin memiliki mobil Ketidaakefektifan koping individu
- Saya merasa tidak dihargai oleh
keluarga dan teman-teman saya

Do : - Tidak percaya diri.

- Sering melamun.
- Duduk sendiri.

D. Rencana Keperawatan

No Tangg Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

al Keperawatan
1. 27 Kerusakan TUM : 1.1 Klien dapat 1.1.1 Bina
April komunikasi Klien dapat mengungkapkan hubungan saling
2020 verbal melakukan perasaannya dan percaya
berhubungan komunikasi keadaan saat ini  Salam
dengan verbal. secara verbal. terapeutik
waham  Perkenalkan diri
TUK:  Jelaskan tujuan
Klien dapat interaksi
membina  Ciptakan
hubungan saling lingkungan yang
percaya. tenang
 Buat kontak
waktu
 Tepati waktu

1.1.2 Jangan
membantah dan
 dukung waham
klien
 Katakana
perawat
menerima dan
yakin
 Katakana
perawat tidak
mendukung.

1.1.3 Observasi
apakah waham
klien menggangu
aktivitas sehari-
2.1 Klien dapat hari.
2. Klien dapat menunjukkan
mengidentifikasi kemampuan 2.1.1 Beri pujian
kemampuan yang dimilikinya. pada penampilan
yang dimiliki. dan kemampuan
2.2 Klien dapat klien yang
menyebutkan realities.
kelemahan yang 2.1.2 Diskusikan
ada pada dirinya. dengan klien
kemampuan yang
dimilkii pada wakty
lalu dan saat ini
yang realities.
2.1.3 Jika klien
selalu bicara
tentang
wahamnya,
 dengarkan sampai
3.1 Klien dapat kebutuhan waham
3. Klien dapat menjelaskan tidak ada.
mengidentifikasi semua
kebutuhan yang kebutuhan yang 3.1.1 Observasi
tidak terpenuhi. tidak terpenuhi. kebutuhan klien
sehari-hari.
3.1.2 Diskusikan
kebutuhan klien
yang tidak
terpenuhi baik
selama di rumah
maupun di rumah
sakit.
3.1.3 Atur situasi
agar klien tidak
mempunyai waktu
4.1. Klien dapat untuk
4. Kliendapat bercerita sesuai menggunkan
berhubungan dengan realitas. wahamnya.
dengan realitas.
4.1.1 Berbicara
dengan klien
dalam konteks
realitas.
4.1.2 Sertakan klien
dalam aktivitas
kelompok.
4.1.3 Berikan pujian

5.1 Setelah 2 kali terhadap tindakan

5. Klien dapat pertemuan klien positif yang
 dukungan dari dapat membina dilakukan oleh
keluarga. hubungan dan klien.
dukungan dari
keluarga. 5.1.1 Diskusikan
dengan keluarga
tentang :
 Gejala waham
 Cara
6.1 Klien dapat
merawatnya.
6. Klien
dapat minum obat tepat
 Lingkungan
menggunakan waktu dan dosis.
keluarga, follow
obat dengan
up.
benar.

6.1.1 Diskusikan
dengan
keluarga/klien
tentang obat,
dosis, frekuensi,
efek dan efek
samping.
6.1.2 Diskusikan
perasaan klien
setelah minum
obat.

2. 27 Perubahan TUM : 1.1 Klien dapat 1.1.1 Diskusikan

April proses fikir : Klien mampu menyebutkan dengan klien
2020 waham berhubungan kemampuan kelebihan
kebesaran dengan orang yang ada yang ada
Berhubungan lain tanpa setelah 1× pada dirinya.
dengan harga merasa rendah pertemuan. 1.1.2 Beritahu klien
diri rendah diri. bahwa
kronis. manusia tidak
TUK : ada yang
1. Klien dapat sempurna,
memperluas semua
kesadaran memiliki
diri. kelebihan dan
2. Klien dapat kekurangan.
menyelidiki 1.1.3 Anjurkan klien
dirinya. untuk
3. Klien dapat meningkatkan
mengevaluasi kelebihan
dirinya. yang ada
4. Klien dapat pada dirinya
membuat 2.1 Klien dapat

rencana yang menyukai 2.1.1 Diskusikan

realities. kelemahan dengan klien
5. Klien pada dirinya ideal dirinya,
mendapat dan menjadi apa harapan
dukungan halaman untuk selama di
dari keluarga mencapai rumah sakit,
untuk keberhasilan. rencana klien
meningkatkan setelah
harga dirinya. pulang dan
apa cita-cita
yang
diinginkan.
2.1.2 Bantu klien
mengembang
kan antara
kemampuan
 yang
dimilikinya.
2.1.3 Beri
reinforcement
positif
terhadap
keberhasilan
yang telah
3.1 Klien dapat
dicapai.
menyebutkan
keberhasilan
3.1.1 Bantu klien
yang pernah
mengidentifik
dialaminya.
asi atau
keinginan
yang berhasil
di capai.
3.1.2 Kaji
bagaimana
perasaan
klien dengan
3.2 Klien dapat keberhasilan
menyebutkan tersebut.
kegagalan
yang pernah 4.1.1 Bicarakan
dialaminya kegalan yang
pernah
dialami klien
dan sebab-
sebab
terjadinnya
kegagalan.
 4.1.2 Kaji
bagaimana
respon klien
terhadap
kegagalan
4.1 Klien dapat
tersebut dan
meyebutkan
cara
tujuan dan
mengatasinya
yang ingin
.
dicapai
4.1.1 Bantu klien
setelah 1 kali
untuk
pertemuan.
merumuskan
tujuan yang
ingin dicapai.
4.1.2 Diskusikan
dengan klien
tujuan yang
ingin dicapai.
4.1.3 Bantu klien
5.1 Keluarga memilih
dapat merespon prioritas
dan tujuan yang
memperlakukan ingin dicapai.
klien dengan
tepat. 5.1.1 Anjurkan
pada
keluarga
untuk
memberikan
kesempatan
berhasil pada
 klien.
5.1.2 Anjurkan
keluarga
untuk
menerima
klien apa
adanya.
5.1.3 Anjurkan
keluarga
untuk
melibatkan
klien setiap
pertemuan
dalam
keluarga.

E. Implemetasi dan Evaluasi

Tanggal No Implementasi Evaluasi

TUK 1. Salam terapeutik “salamat S : Nama saya M. Husen saya suka
1 siang pak” (tersenyum) dipanggil Husen.
 Memperkenalkan diri
 Berjabat tangan O : - Suara pelan

 Duduk bersebelahan - Bicara spontan

- Ekpresi tenang.
 Membuat kontak
 Menunjukkan sikap empati.
A : Adanya Hubungan saling
Nama saya “Rahmaton Nuraina,
percaya
saya mahasiswa Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Aceh,
P : Pertemuan berikutnya klien
praktek disini selama satu
dapat mengidentifikasi
minggu.
 kemampuan yang dimiliki.

TUK
2 2. Salam terapeutik S : Saya adalah seorang tempt
 Mengingatkan kontak, topik, konsultan masalah pertanian
waktu dan tempat. Apakah san saya bekerja di
bapak masih ingat pertemuan perusahaan karet dan
kita yang kemarin, pertemuan pertanian, saya disini lagi
sekarang kita akan menunggu sebuah mobil yang
membicarakan apa? baru datang.
 Mengevaluasi kemampuan
TUK 1. Apakah bapak O : - Bicara spontan
mengingat salah ? - Pelan
 Membantu untuk - Inkoheren terkadang
mengidentifikasi kemampuan - Kontak mata lama
yang dimilikinya. - Ekpresi tenang
Apa contoh keberhasilan
yang telah bapak raih? A : Waham klien telah diketahui

 Mendorong klien untuk dan mengidentifikasi apa yang

mengungkapkan menjadi kemampuan klien.

perasaannya untuk bercerita.

P : Pertemuan berikutnya klien
 Member pujian kepada klien
dapat menjelaskan semua
atas ungkapan selama
apa yang menjadi kebutuhan
interaksi, bagus bapak sudah
klien.
banyak bercerita tentang diri
bapak.
 Menyimpulkan kemampuan
selama interaksi.
 Tadi bapak mengatakan
bahwa bapak adalah sebagai
seorang tempat konsultan
 masalah pertanian. Bapak
orang yang hebat !.. hanya
saja mobil yang belum
diberikan bapak jadi istirahat
dan menunggu disini.
 Mengakhiri pertemuan
“Baiklah pak pertemuan kita
cukup sampai disini.
Besok kita bertemu lagi pada jam
12.00 Wib, kita akan bicara
tentang mengidentifikasi
TUK kebutuhan yang tidak terpenuhi.
3
 “Selamat siang Bapak ? apa S : Klien mengatakan saya ingin
bapak sudah sholat zuhur ?” dan harus memilki mobil.

 Mengingat kontrak apakah

O : - emosi sedikit meningkat
bapak ingat kita akan
- Suara pelan
membicarakan apa?
- Kontak mata
 Sekarang tolong Bapak
jelaskan apa kebutuhan
A : Telah dapat didentifikasi apa
sehari-hari Bapak dan apa
yang menjadi kebutuhan klien.
kebutuhan Bapak yang tidak
terpenuhi ?
P : Pertemuan berikutnya kien
 Menyimpulkan cerita klien,
dapat berhubungan dengan
bahwa ia sekarang lagi
realitas.
membutuhkan sebuah mobil.
 Menjelaskan kepada klien
bahwa kita tidak terlalu
mengharapkan sesuatu diluar
kemampuan.
 Menanganjurkan klien untuk
 melakukan aktivitas-aktivitas
bermanfaat dan tidak ada
waktu untuk wahamnya.
 Bapak besok kita bertemu
TUK
lagi untuk bercerita lagi.
4
S : Klien bercerita saya dulunya
hampir tertangkap di Malaysia
 Salamat pagi ! Bapak
karena membawa intan emas
keliatanya sudah rapi sekali.
dan berlian untuk presiden.
 Bapak masih ingat kotrak
kemarin?
O : - Semangat
 Mengajak klien bercerita
- Kontak mata
tentang keadaan yang
- Banyak berbicara tentang
realitas pada hari ini.
kelebiha yang dimiliki.
 Menganjurkan klien untuk
bermain bersama teman- A : Waham klien telah diketahui
teman klien yang lainnya. dan mengidentifikasi apayang
 Member pujian terhadap menjadi kemampuan klien.
tindakan yang dilakukan
pasien. P : Pertemuan berikutnya kien
TUK dapat menjelaskan semua
5 apa yang menjadi kebutuhan
klien.

TUK
Tidak terlaksanakan karena tidak
6
bertemu dengan keluarga klien.

S : Klien mengatakan sudah tahu

 Bapak masih ingat apa-apa tentang bentuk dan nama obat
saja yang sudah kita serta dosis untuk dimakan.
bicarakan sesuai kontrak ?
  Mengobservasi responden O : Memperlihatkan obat yang
verbal dan non verbal di saat diperlihatkan oleh perawat.
ini.
 Mendiskusikan dengan klien A : Dapat menyebutkan jenis

macam-macam obat yang obat,nama obat dan guna

dimakan CPZ (warnanya obat.

kuning orange), Heximer

(warnanya kuning), Codameg P : Pertemuan berikutnya tentang
(warna biru) diamakan menyelidiki diri.

3×sehari.

TUK  Salamat siang bapak? Sudah S : Selamat siang buk..

1 makan siang? Dan sudahkah Klien mengatakan jika saya
bapak minum obat? tidak memiliki mobil jabatan
 Mengingat waktu dan topic saya akan diturunkan. Teman
apakah Bapak ingat, kita – teman sata sudah pakai
sedang ingin membicarakan mobil semua.
apa? Waktu 15 menit.
 Mengobservasi respon verbal O :Klien menjawab singkat,

dan non verbal. menunduk, bicara pelan

 Mendiskusikan kelebihan dan

A : Klien mampu mengungkapkan
kelemahan klien.
kelebihan dan kekurangannya.
Bapak sudah cukup hebat dan
pinter dan bukan berarti jika tidak
P : Pertemuan berikutnya tentang
punya mobil, bapak akan
penyelidik diri.
diturunkan dari jabatan, bapak
disana masih banyak orang-orang
yang tidak bisa makan dan tidak
mempunyai pekerjaan tapi
mereka masih dapat menjalani
kehidupannya.
  Menyimpulkan hasil
pertemuan. Klien terlihat
mulai dapat menerima
penjelasan dari perawat.
 Mengakhiri pertemuan dan
menyepakati pertemuan
besok.

TUK
2  Selamat pagi bapak? Apakah S : Saya ingin cepat pulang dan
bapak sudah mandi pagi? saya ingin membeli sebuah
mobil dan melanjutkan kuliah.
 Apakah bapak masih ingat
perjanjian kita bahwa hari ini
O : Bicara lancer
kita akan membicarakan
Kontak mata lama
tentang apa?

 Mengevaluasi TUK A : Klien belum dapat menyelidiki

sebelumnya terutama dirinya dan perlu ditingkatkan

tentang kemampuan yang lagi.

dimilki klien.
P : Rencana dilanjutkan dan buat
 Mengobservasi kepada klien kontrak pertemuan berikutnya.
apa yang harapan selamat
dirawat dan apa rencana
setelah pulang.

 Membantu klien untuk

mengembangkan keinginan
dan kemampuan yang
dimiliki.
Saya yakin bapak pasti bisa
asalkan bapak berusaha dan
 dalam keadaan sembuh.
Mengakhiri pertemuan dan
membuat kontrak untuk
pertemuan berikutnya.
TUK
3 S : Selamat siang bu..
 Menyampaikan salam - Saya masih ingat kita akan
terapeutik, Selamat pagi membuat jadwal kegiatan saya
bapak ? lagi nontom apa? kan?
 Mengevaluasi TUK - Saya menyapu
sebelumnya. - Shalat sesuai waktu
 Member pujian atas - Mandi 2 kali
kemampuan yang dimilkinya - Bermain dan bergabung
 Membantu membuat rencana dengan teman lainnya.
realistic sesuai kemampuan
klien O : - Bicara lancer

 Mendiskusikan kegiatan yang - Ekpresi tenang

biasa dilakukan secara nyata. - Kontak mata lama

 Mendorong klien untuk

A : Dapat melaksana jadwal
melaksanakan rencana yang
kegiatan yang dibuat.
telah dibuat, mulai nanti sore
bapak sudah mulai bisa
P : Klien dapat membuat rencana
melaksanakan jadwal yang
kegiatan yang lebih baik
telah kita buat.
dengan bantuan peerawat.
 Pertemuan siang ini kita
sudah cukup bagus, Bapak
sudah dapat membuat jadwal
yang telat kita buat.

B. Format Penilaian LP
 Nama Mahasiswa *) : Rahmaton Nuraina Nim: PO7120417 032
Balee *) :
BOBO KET
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
T
1 Kasus (masalah utama)
 Pengertian 5
 Tanda dan gejala 10
 Pembagian / jenis – jenis 10

2 Proses terjadinya masalah

 Konsep dasar 10
 Pohon diagnosis 10
 Masalah keperawatan dan data yang perlu
10
dikaji

3 Analisa data 10

4 Diagnosa keperawatan 5

5 Rencana tindakan keperawatan 15

6 Daftar pustaka 5

7 Pengumpulan tepat waktu 5

8 Peran serta dalam pre conference 5

TOTAL 100

Note :
 Mohon diisi dikolom nilai, sesuai dengan tugas yang dikerjakan mahasiswa.
 *) mohon diisi oleh Pembimbing klinik/CI
 Nilai yang didapat mahasiswa = ..................*)

Tingkatan Penilaian :
Bobot Nilai Bobot Nilai
100 = 3,95 85 – 89 = 3,75
95 - 99 = 3,85 80 – 84 = 3,65
90 - 94 = 3,80 76 – 79 = 3,50
75 = 3,00 (batas kelululusan)

MENGETAHUI
PEMBIMBING KLINIK/CI

Ns. Budi Setio Raharjdo S.kep.M.kep