FORM PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IDENTITAS PASIEN :

Nama : …………………………………….
No. RM : ……………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan: ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
TANGGAL: 03 Maret 2022 KELUHAN UTAMA:
Nyeri pada area tumit
menjalar sampai telapak
kaki
DIAGNOSIS MEDIS : Plantar Fascitis

VITAL SIGN
Nadi : Respirasi :
Tensi : Berat Badan :
Suhu : Tinggi Badan :
NYERI INSPEKSI
Nyeri Tekan : 4 STATIS: Tidak terdapat flat foot,
Nyeri Gerak : 5 tidak mengenakan alat bantu.
Nyeri Diam :2

DINAMIS: Gait disorder/gangguan pola jalan, kesulitan

berpindah posisi dari jongkok ke berdiri, tampak kesulitan
jika berdiri lama

PALPASI: Terdapat nyeri tekan pada area tumit

dan telapak kaki
Spasme otot gastroc, plantaris fascia, soleous dan KOGINITIF :
hamstring

LUAS GERAK SENDI:

LGS ankle
Dorsofleksi Terbatas
Eversi terbatas
AUSKULTASI: Tidak dilakukan

KEKUATAN OTOT:
Dorsal fleksor: 3+

PEMERIKSAAN KHUSUS DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Tes stretctes Nyeri tekan dan gerak pada area plantar fascia dan
Tes Windlass tuberositas calcaneus
Aktivitas fungsional: FADI Spasme otot gastroc, plantaris fascia, soleous dan hamstring
NRS Penurunan ROM pada gerakan dorsal fleksi dan eversi ankle
ROM menggunakan goneometer Penurunan kekuatan otot fleksor ankle
Keterbatasan aktivitas sehari-hari khususnya pada aktivitas
spt. Berolahraga, berdiri lama atau berjalan jauh.
INTERVENSI FISIOTERAPI CLINICAL INSTRUCTURE
IR
TENS
Exercise (Calf stretch, plantar fascia stretch,
isometric exc)
Myofascial Release
………………………………