FORM PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IDENTITAS PASIEN :

Nama : …………………………………….
No. RM : ……………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan: ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
TANGGAL: 28 Februari 2022 KELUHAN UTAMA:
Nyeri pada area bahu,
kaku sehingga susah untuk
digerakkan
DIAGNOSIS MEDIS : Frozen Shoulder

VITAL SIGN
Nadi : Respirasi :
Tensi : Berat Badan :
Suhu : Tinggi Badan :
NYERI INSPEKSI
Nyeri Tekan : 4 STATIS: Bahu tampak tidak simetris,
Nyeri Gerak : 5 terlihat bengkak dan kemerahan pada
Nyeri Diam :2 area bahu

DINAMIS: Nyeri ketika menggerakan tangan, ketika

berjalan tangan yang sakit tidak tampak berayun

PALPASI: Terdapat nyeri tekan pada area bahu,

spasme otot supraspinatus dan upper trapezius,
suhu lokal mengalami peningkatan, bengkak pada
area bahu
KOGINITIF :

LUAS GERAK SENDI:

LGS Shoulder
Fleksi Terbatas
Ekstensi Terbatas
Abduksi Terbatas
AUSKULTASI: Tidak dilakukan
Adduksi Terbatas

KEKUATAN OTOT:
Fleksor: 3
Ekstensor: 4
Abduktor: 3
Adduktor: 4
PEMERIKSAAN KHUSUS DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Drop arm test Nyeri tekan dan gerak pada area bahu
Painful Arc Spasme otot supraspinatus dan upper trapezius
SPADI: Bengkak dan mengalami peningkatan suhu lokal area bahu
Penurunan ROM pada gerakan shoulder fleksi, ekstensi,
abduksi dan adduksi
Penurunan kekuatan otot shoulder fleksor,ekstensor,
abductor dan adductor
Keterbatasan aktivitas sehari-hari khususnya pada aktivitas
spt. Berolahraga, aktivitas perawatan diri seperti mandi, dan
mencuci rambut/ keramas.

INTERVENSI FISIOTERAPI CLINICAL INSTRUCTURE

Ultrasound
TENS
Mobilisasi sendi (Traksi dan ossilasi, glide)
PNF ( Elevasi anterior, Depresi posterior, Elevasi
posterior, dan Depresi anterior)
………………………………