LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. TF
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 11 November 1975
Alamat : Sleman, DI Yogyakarta.
Pendidikan Terakhir : D-III Fisioterapi
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hobi : Bulutangkis

II. Anamnesis

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sakit di daerah bahu terutama ketika sedang menjemur pakaian,
mengangkat jemuran, serta memakai dan melepas pakaian.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasakan sakit pada daerah bahunya selama satu bulan terakhir. Sakit
paling terasa ketika pasien sedang menggerakkan bahunya ke arah luar dan ke arah
atas. Karena rasa sakitnya mengganggu, pasien memeriksakan ke dokter dan
dirujuk untuk fisioterapi.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu yang menunjang sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang menunjang sakit.

Riwayat Pengobatan :
 Sejak seminggu lalu, pasien hanya memeriksakan diri ke dokter umum dan
diberikan obat penurun rasa sakit.

Psikososial :
Pasien sehari-hari hanya menjahit dengan menggunakan alat mesin jahit.

III. Pemeriksaan Umum

 VITAL SIGN

Cara Datang : Tanpa alat bantu

Kesadaran : CM (Compos Mentis)
BP : 110/60 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 19 x/menit
Temperatur : 36̊ C
TB : 157 cm
BB : 60 kg
IMT : BB/TB2
60/1.57 m x 1.57 m = 60/2.4649
= 24.3417

 PEMERIKSAAN NYERI (VAS)

Nyeri Diam : (+) Nilai 3 skala VAS
Nyeri Tekan : (+) Nilai 4 skala VAS
Nyeri Gerak : (+) Nilai 6 skala VAS
Deskripsi Nyeri : Nyeri seperti tertarik.
Waktu/Onset Nyeri : Nyeri bertambah hanya saat beraktivitas.

 PEMERIKSAAN KOGNITIF
Status Kognitif/mental : Pasien dapat menjelaskan keluhannya dengan baik.
Status Psikologis : Pasien berinteraksi dengan fisioterapis dengan baik.
adanya semangat yang tinggi untuk sembuh.
  INSPEKSI

Cara Berjalan (dinamis) : Pasien berjalan normal dan tidak menggunakan alat
bantu berjalan.
Oedema : Tidak ada oedema

Postur (statis)
- Anterior : Simetris
- Posterior : Simetris
- Lateral : Simetris

Eritema : Tidak ada eritema

 PALPASI

Spasme : (+) otot sekitar gelang bahu

Nyeri Tekan : (+) Nilai 4 Skala VAS.

 AUSKULTASI

Tidak ada bunyi krepitasi

 MOVE

Nyeri Gerak : (+) Nilai 6 Skala VAS

ROM Pasif : Shoulder dextra 40 ̊-0 ̊- 45 ̊ , shoulder sinistra 40 ̊-
0 ̊-90
ROM Aktif : Shoulder dextra 40 ̊-0 ̊-30 ̊ , shoulder sinistra 40 ̊-0 ̊-
90̊

IV. Pemeriksaan Khusus

Sensibilitas
 Sensasi Taktil : Normal
 Nyeri superficial : (+) nyeri pada daerah bahu
  Sensasi Suhu : Normal

Refleks Patologis : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Keseimbangan : Tidak dilakukan
Pemeriksaan ADL : Tidak dilakukan
MMT : Shoulder nilai 3/5

Specific Test
 Shoulder Flexion Test : (+) Nyeri
 Pressure Provocation : (+) Nyeri
 SPADI : (+) Nyeri

V. Problematik dan Diagnosis Fisioterapi

 Kode dan Keterangan ICF :

a) Body Function :
b2700 Sensitivity to temperature
b298 Sensory function and pain, other specified
b730 Muscle power functions

b280 Sensation of pain

b710 Mobility of joint functions

b) Body Structure
s7202 Muscles of shoulder region

c) Activities & Participation

d4300 Lifting

d4400 Picking up
 d640 Doing housework

d920 Recreation and leisure

d) Environmental Factors

e310 Immediate family

e115 Products and technology for personal use in daily

living

 Diagnosis Fisioterapi
Impairment : Adanya nyeri di sekitar bahu kanan,
keterbatasan LGS shoulder kanan, dan
penurunan kekuatan otot bahu kanan
Functional Limitation : Kesulitan mengangkat jemuran serta
berpakaian
Disability : Gangguan melakukan aktivitas sehari-hari
Diagnosa Fisioterapi : Pasien mengalami gangguan saat
mengangkat jemuran dan berpakaian karena
adanya nyeri di sekitar bahu kanan,
keterbatasan LGS shoulder kanan, dan
penurunan kekuatan otot bahu kanan
sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari

VI. Program Pelaksanaan Fisioterapi

 Goal
 Tujuan jangka pendek : mengurangi nyeri, meningkatkan LGS,
meningkatkan kekuatan otot

Tujuan jangka panjang : meningkatkan ADL

Metode Pemberian Fisioterapi :

INFRA RED
Tujuan dari terapi ini adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketegangan
otot, merubah parameter elektrofisiologi saraf kearah normal, serta mempercepat
proses penyembuhan pada kerusakan jaringan

o Persiapan alat
Pemeriksaan kabel berada dalam kondisi baik dan tidak lecet,
persiapan hammer untuk tes sensibilitas, kemudian kabel mesin dan stop
kontak dihubungkan dengan arus listrik.

o Persiapan pasien
Sebelum dilakukan terapi, pasien diberitahu tujuan dari terapi dan beri
penjelasan kepada pasien: “bapak/ibu, saya akan memberikan terapi Infra
Red nanti rasanya sedikit hangat gunanya untuk memperbaiki jaringan yang
rusak sehingga akan mengurangi nyeri” Posisi pasien duduk tegak dan
posisi senyaman mungkin diusahakan selama proses terapi pasien dapat
relax.

o Pelaksanaan terapi
Instruksikan pasien untuk melepas pakaiannya, nyalakan alat, terapi infra
red dilakukan selama 10 menit.

 Uraian Tindakan Fisioterapi :

INFRA RED
F : 1x sehari
 I : Tipe A (780-1500 nm)

T : Continous

T : 10 menit

 Home Program : Penderita diminta untuk mengurangi berat

badan dan mengkonsumsi makanan yang bebas kolesterol. Hindari kebiasaan
gerakan bahu yang stagnan
 Evaluasi
SOAP
Subjektif : Nyeri saat menggerakan pergelangan gelang
bahu
Objektif : Spasme pada m. Supraspinatus dengan
MMT shoulder dextra 3/5, Nyeri skala VAS
nilai 3/10 untuk nyeri diam, 4/10 untuk nyeri
tekan, dan 6/10 unutk nyeri gerak
Analisa : Nyeri di daerah pergelangan bahu akibat
Tendinitis Supraspinatus
Planning : Intervensi Infrared
Kemitraan : Dokter