FORM PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IDENTITAS PASIEN :

Nama : …………………………………….
No. RM : ……………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan: ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
TANGGAL: 04 Maret 2022 KELUHAN UTAMA:
Nyeri pada area
pergelangan kaki menjalar
sampai ke betis, kaku
ketika pagi hari
DIAGNOSIS MEDIS : Ruptur Tendon

VITAL SIGN
Nadi : Respirasi :
Tensi : Berat Badan :
Suhu : Tinggi Badan :
NYERI INSPEKSI
Nyeri Tekan : 4 STATIS: Terdapat bengkak pada area
Nyeri Gerak : 5 pergelangan kaki dan adanya
Nyeri Diam :2 deformitas atau perubahan bentuk
pada tungkai

DINAMIS: Tampak menahan nyeri ketika berjalan, gait

disorder/gangguan pola jalan.

PALPASI: Terdapat nyeri tekan pada area tendon

achilles
Peningkatan suhu lokal tendon achilles
Spasme otot gastrocnemius KOGINITIF :

LUAS GERAK SENDI:

LGS ankle
Dorsofleksi Terbatas
Plantarfleksi Terbatas
Inversi terbatas
Eversi terbatas
AUSKULTASI: Tidak dilakukan

KEKUATAN OTOT:
Dorsal fleksor: 3
Plantar Fleksor; 3
Inversi-Eversi:3
PEMERIKSAAN KHUSUS DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Thompson test Nyeri tekan dan gerak pada area pergelangan kaki sekitar
Obrien Test tendon achilles
Copeland test Spasme otot gastrocnemius
MRI/Rontgen Penurunan ROM pada gerakan dorsal fleksi, plantarfleksi,
NRS inversi dan eversi ankle
ROM menggunakan goneometer Penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor ankle
Keterbatasan aktivitas sehari-hari khususnya pada aktivitas
spt. Berolahraga, berdiri lama atau berjalan jauh.

INTERVENSI FISIOTERAPI CLINICAL INSTRUCTURE

IR
SWD
Exercise Pasif, aktif, resisted

………………………………