FORM PEMERIKSAAN FISIOTERAPI IDENTITAS PASIEN :

Nama : …………………………………….
No. RM : ……………………………………..
Tgl Lahir : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan: ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
TANGGAL: 05 Maret 2022 KELUHAN UTAMA:
Postur berubah/tidak
simetris, susah berdiri
tegak
DIAGNOSIS MEDIS : Skoliosis

VITAL SIGN
Nadi : Respirasi :
Tensi : Berat Badan :
Suhu : Tinggi Badan :
NYERI INSPEKSI
Nyeri Tekan : STATIS: Bahu tampak asimetris,
Nyeri Gerak : tulang belikat menonjol, lengkungan
Nyeri Diam : pada tulang belakang, panggul miring

DINAMIS: Winging scapula, tidak ada gangguan

keseimbangan, tidak tampak menahan nyeri ketika bergerak

PALPASI: Spasme otot rhomboid, erector spine,

subscapularis, uppertrapezius
KOGINITIF :

LUAS GERAK SENDI:

LGS lumbal
Fleksi terbatas
Lat fleksi sinistra dan dextra terdapat selisih

AUSKULTASI: Tidak dilakukan

KEKUATAN OTOT:
4+

PEMERIKSAAN KHUSUS DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Adam’s forward bending test Spasme otot rhomboid, erector spine, subscapularis,
Skoliometri uppertrapezius
Rontgen/MRI Penurunan ROM pada gerakan fleksi lumbal dan terdapat
selisih antara lat. Fleksi dextra dan sinistra
Penurunan kekuatan otot vertebra
Aktivitas sehari-hari umumnya tidak terganggu, hanya
merasa sedikit tidak nyaman karena postur yang tidak
simetris
INTERVENSI FISIOTERAPI CLINICAL INSTRUCTURE
IR
Scroth therapy dan Klapp exercise
Pillates

………………………………