Dupak Maret-Juni 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. Eka Widia Pusfitasyari
NIP : 19900110 201502 2 001
Pangkat - Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Selat Nasik
menyatakan bahwa,
N a m a : dr. Sus Retha Mona Ardiani
NIP : 19920602 201903 2 006
Pangkat - Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/ III b
Jabatan : Dokter Umum
telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas dokter, dengan rincian kegiatan sebagai berikut
Jumlah
NO RINCIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Vol Jumlah AK Ket. Bk. Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
mengikuti seminar/lokakarya bidang

1 kesehatan sebagai peserta 14-Jun-19 1 / kali 1 1 terlampir
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selat Nasik, 30 Juni

2019
Atasan langsung,
dr. Eka Widia

Pusfitasyari
NIP. 19900110 201502 2
001
super-jabfung-ropeg
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. Eka Widia Pusfitasyari
NIP : 19900110 201502 2 001
Pangkat - Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
menyatakan bahwa,
N a m a : dr. Sus Retha Mona Ardiani
NIP : 19920602 201903 2 006
Pangkat - Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Dokter umum
telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan, dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
Jumlah
NO RINCIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Vol Jumlah AKKet. Bk. Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
0.016/10
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tiMaret-Juni 2019 600 pasien 0.96 terlampir
pasien
0.05/10
2 melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tin
Maret-Juni 2019 20 pasien 0.1 terlampir
pasien
0.02/10
3 melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawatMaret-Juni 2019 4 pasien 0.008 terlampir
pasien
Maret-Juni 0.008/10
4 melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan bali 120 pasien 0.096 terlampir
2019 pasien
5 melakukan pemeliharaan kesehatan anak maret-Juni 2019

0.008/10 pasien100 pasien 0.08 terlampir
6 membuat catatan medik rawat inap Maret-Juni 2019

0.02/10 pasien 8 pasien 0.016 terlampir
Maret-Juni
7 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01/10 pasien600 pasien 0.6 terlampir
2019
0.02/10
8 menguji kesehatan individu Maret-Juni 2019 5 pasien 0.01 terlampir
pasien
9 melakukan tugas jaga sepi pasien Maret-Juni 20190.08/8 jam 192 jam 1.92 terlampir
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selat Nasik, 30 Juni 2019

Atasan langsung ,
dr. Eka Widia Pusfitasyari

NIP. 19900110 201502 2 001
super-jabfung-ropeg
LAMPIRAN 1 A : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAl : 30 DESEMBER
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER PERTAMA
Masa Penilaian 4 Maret s.d 30 Juni 2015
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : dr. Sus Retha Mona Ardiani
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19920602 201903 2 006
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PALEMBANG, 02 JUNI 1992
4 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KRED : S1 KEDOKTERAN UMUM
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : PENATA MUDA TK. I / III B
7 JABATAN DOKTER (TMT) : CALON DOKTER PERTAMA
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU : 00 TAHUN 05 BULAN
LAMA : 00 TAHUN 00 BULAN
9 UNIT KERJA : PUSKESMAS SELAT NASIK
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAHLAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter 0 150 150
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
JUMLAH 0 150 150
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama 0 0.96 0.96
b Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
a Rawat jalan tingkat pertama
b Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana 0 0.1 0.1
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana
b Sedang
d Kompleks Tingkat IIien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana
b Sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 0 0.008 0.008
B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Sedang
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Sedang
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0,096 0,096
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0,08 0,08
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0,6 0,6
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0,016 0,016
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0 0,01 0,01
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Sedang
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien 0 1,92 1,92
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks
d Kompleks Tingkat I
JUMLAH 0 3,79 3,79
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah
B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 153,79 153,79
UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta 0 1 1
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV
F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH 0 1,0 1,0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 1,0 1,0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 154,79 154,79
LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI SELAT NASIK, 30 JUNI 2019

1. Bukti fisik melakukan pelayanan kesehatan Pejabat Pengusul,
2. Sertifikat seminar
3. Kartu anggota IDI
dr. Eka Widia Pusfitasyari
NIP. 19900110 201502 2 001
CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI

Tanjungpandan,
Ketua Tim Penilai
CATATAN PEJABAT PENILAI

Tanjungpandan,
Tim Pejabat PAK
Ketua Tim Penilai__________________

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
Masa Penilaian : Maret s.d Juni 2019
Nama : dr. Sus Retha Mona Ardiani

NIP : 19920602 201903 2 006
Pangkat/ Gol. : III / b
Jabatan : Calon Dokter Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Selat Nasik
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
JUMLAH
a Rawat jalan tingkat pertama 0,016 100 150 150 200 600 0,96
b Konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
a Rawat jalan tingkat pertama
b Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
a Sederhana 0,05 5 5 5 5 20 0,1
b Sedang
a Sederhana
b Sedang
d Kompleks Tingkat IIien
a Sederhana
b Sedang
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 0,02 0 2 2 0 4 0,008

a Sederhana
b Sedang
a Sederhana
b Sedang

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0,008 20 30 30 40 120 0,096
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0,008 20 20 20 40 100 0,08
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,01 100 150 150 200 600 0,6
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0,02 1 3 3 1 8 0,016

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0,02 1 1 1 2 5 0,01
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
a Sederhana
b Sedang
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan laboratorium
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS
c Sepi Pasien 0,08 48 48 48 48 192 1,92
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

a Sederhana
b Sedang
c Kompleks
d Kompleks Tingkat I
JUMLAH 3,79

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota
JUMLAH
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPIh
a Dalam bentuk buku
a Dalam bentuk buku
yang disebarluaskan melalui media massa
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 3,79
UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta 1 1 1 1,0
a Ketua
b Anggota

a Pengurus
b Anggota

a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota

a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV

a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH 1,0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 4,79
Mengetahui, Selat Nasik, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Selat Nasik Yang Bersangkutan
dr. Eka Widia Pusfitasyari dr. SUS RETHA MONA ARDIANI

NIP. 19900110 201502 2 001 NIP. 19920602 201903 2 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
NIP : 19920602 201903 2 006
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selat Nasik
Bulan Penilaia : Maret 2019
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
JUMLAH
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 7 7 12 12 10 9 12 12 5 8 6 100 0.16
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
a Sederhana, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 5 0.025
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
a Sederhana, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:


1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 2 2 3 2 2 6 3 20 0.016
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 1 3 1 3 1 2 2 3 4 20 0.016
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 7 7 12 12 10 9 12 12 5 8 6 100 0.1
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 0.002

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 10 kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 1 0.002
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam
c Sepi Pasien, setiap 8 jam 6 6 6 6 6 6 6 6 48 0.48
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali
JUMLAH 0.801

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali
JUMLAH
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.801
UNSUR PENUNJANG
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun

a Doktor, setiap ijasah/gelar
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.801
Mengetahui, Selat Nasik, 31 Maret 2019

dr. Eka Widia Pusfitasyari dr. SUS RETHA MONA ARDIANI

NIP. 19900110 201502 2 001 NIP. 19920602 201903 2 006
NIP : 19920602 201903 2 006
Bulan Penilaia : April 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
JUMLAH
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 6 8 10 5 10 8 3 4 5 11 11 3 9 9 9 8 12 7 12 150 0,24
a Sederhana, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 5 0,025
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 1 1 2 0,004


2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 1 3 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 4 2 1 2 30 0,024
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 20 0,016

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 6 8 10 5 10 8 3 4 5 11 11 3 9 9 9 8 12 7 12 150 0,15
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 1 3 0,006

a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 1 0,002
7 Melakukan Otopsi
c Sepi Pasien, setiap 8 jam 6 6 6 6 6 6 6 6 48 0,48

0,947
JUMLAH



JUMLAH

JUMLAH
UNSUR PENUNJANG


b Ketua, setiap tahun



JUMLAH
Mengetahui, Selat Nasik, 30 April 2019

dr. EKA WIDIA PUSFITASYARI dr. SUS RETHA MONA ARDIANI

NIP. 19900110 201502 2 001 NIP. 19920602 201903 2 006
NIP : 19920602 201903 2 006
Bulan Penilaia : Mei 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
JUMLAH
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 14 14 8 8 14 15 8 7 9 10 8 12 14 9 150 0,24
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 1 1 2 0,004


2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 2 1 2 5 2 1 1 2 2 1 2 3 2 3 3 30 0,024
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 2 1 4 1 1 1 1 1 2 3 1 2 20 0,016

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 14 14 8 8 14 15 8 7 9 10 8 12 14 9 150 0,15
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 1 3 0,006

7 Melakukan Otopsi

JUMLAH 0,947



JUMLAH

JUMLAH
UNSUR PENUNJANG





JUMLAH
Mengetahui, Selat Nasik, 30 Mei 2019


NIP. 19900110 201502 2 001 NIP. 19920602 201903 2 006
NIP : 19920602 201903 2 006
Bulan Penilaia : Juni 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
JUMLAH
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 15 10 14 12 14 10 15 13 10 14 11 14 10 14 14 10 200 0,32
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap:


2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pas 2 2 2 1 2 1 2 2 3 3 2 4 2 2 3 4 3 40 0,032
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 3 1 2 1 4 5 2 2 3 2 2 3 4 3 3 40 0,032

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 15 10 14 12 14 10 15 13 10 14 11 14 10 14 14 10 200 0,2
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 0,002

7 Melakukan Otopsi

JUMLAH 1, 093



JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 1, 093
UNSUR PENUNJANG

c Peserta, setiap kali 1 1 1,0

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter



JUMLAH 1,0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 2, 093
Mengetahui, Selat Nasik, 30 Juni 2019


NIP. 19900110 201502 2 001 NIP. 19920602 201903 2 006

Dupak Maret-Juni 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Maret-Juni 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

mengikuti seminar/lokakarya bidang

Selat Nasik, 30 Juni

dr. Eka Widia

Yang bertanda tangan di bawah ini :

5 melakukan pemeliharaan kesehatan anak maret-Juni 2019

6 membuat catatan medik rawat inap Maret-Juni 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selat Nasik, 30 Juni 2019

dr. Eka Widia Pusfitasyari

Masa Penilaian 4 Maret s.d 30 Juni 2015

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Perolehan Piagam Penghargaan

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI SELAT NASIK, 30 JUNI 2019

CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Ketua Tim Penilai__________________

Nama : dr. Sus Retha Mona Ardiani

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Perolehan Piagam Penghargaan

Mengetahui, Selat Nasik, 30 Juni 2019

dr. Eka Widia Pusfitasyari dr. SUS RETHA MONA ARDIANI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Perolehan Piagam Penghargaan

Mengetahui, Selat Nasik, 31 Maret 2019