FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes 1 Nama dr. AGUS HENDRA WIGUNA
2 NIP 19710305 200212 1 002 2 NIP 19820828 201001 1 019
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I (IIId)
4 Jabatan Kepala Bidang Pelyanan Masyarakat 4 Jabatan Kepala Puskesmas Karangrejo
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menetapkn Rencana Kegiatan Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bln -

2 Menetapkan Rencana Anggaran Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bln -

3 Melaksakan tugas sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan Kesehatan 0 4 program 100 12 bln -

4 Melaksakan tugas sebagai pusat pemberdayaan di bidang Kesehatan 0 4 program 100 12 bln -

5 Melaksanakan tugas sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama 0 4 program 100 12 bln -

Pasuruan, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes dr. AGUS HENDRA WIGUNA

NIP. 19710305 200212 1 002 NIP. 19820828 201001 1 019

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menetapkn Rencana Kegiatan Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bln - - 1 dokumen 78 1 bln - 254.00 84.67

2 Menetapkan Rencana Anggaran Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bln - - 1 dokumen 78 1 bln - 254.00 84.67

Melaksakan tugas sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan

3 0 4 program 100 12 bln - - 4 program 78 12 bln - 254.00 84.67
Kesehatan

4 Melaksakan tugas sebagai pusat pemberdayaan di bidang Kesehatan 0 4 program 100 12 bln - - 4 program 78 12 bln - 254.00 84.67

5 Melaksanakan tugas sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama 0 4 program 100 12 bln - - 4 program 78 12 bln - 254.00 84.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pasuruan, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr.UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes

NIP.
NIP. 19710305 200212 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

5
 0.0000 #VALUE! 254 254
254

0.0000 #VALUE! 254 254

254

0.0000 #VALUE! 254 254

254

0.0000 #VALUE! 254 254

254

0.0000 #VALUE! 254 254

254

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.67 x 60% 50.80

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 80 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 481

8. Nilai rata – rata 80.17 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.17 x 40% 32.07

82.87

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a dr. AGUS HENDRA WIGUNA

b.      N I P 19820828 201001 1 019

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I (IIId)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Karangrejo

e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Karangrejo

dr.UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes
NIP. 19710306 200212 1 002 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a dr.UGIK SETYO DARMOKO, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19710305 200212 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelyanan Masyarakat

dr. AGUS HENDRA WIGUNA
NIP. 19820828 201001 1 019
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 3 januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. AGUNG BASUKI, M.KES

b.      N I P 19600413 198103 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c

dr.AGUNG BASUKI, M.KES
NIP. 19600413 198103 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan