PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 LAPANDEWA
KABUPATEN BUTON SELATAN
Jln. Muhilu No. ... Telp. ..... Kec. Lapandewa Kab. Buton Selatan
Email : sman1lapandewa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AFIRUDDIN,S.Pd
NIP : 19760705 200604 1 012
Jabatan : Kepala Sekolah

MENERANGKAN BAHWA :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

NUPTK :

Pendidikan :

Mata Pelajaran di ampu :

Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan, bahwa data data Guru Bukan PNS yang saya sampaikan ini adalah benar, dan
mereka masih aktif melaksanakan tugas mengajar sampai saat ini. Dan apabila data Guru Bukan PNS
yang saya sampaikan ini tidak benar, sehingga menyebabkan kerugian Negara dikemudian hari, maka
saya bersedia diberi sanksi dan dituntut sesuai hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaaan dan tekanan dari pihak manapun.

Lapandewa, 11 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

AFIRUDDIN,S.Pd
NIP. 19760705 200604 1 012