SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................
Alamat Sesuai KTP : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya akan menggunakan uang bantuan Program Sembako untuk dibelanjakan sesuai
dengan bahan pangan yang telah ditentukan oleh Kementerian Sosial, yaitu :
a. Karbohidrat;
b. Protein hewani;
c. Protein nabati ; dan/atau;
d. Vitamin dan mineral
2. Apabila saya tidak membelanjakan sesuai dengan bahan pangan yang telah ditentukan
maka saya bersedia untuk tidak menerima kembali bantuan Program Sembako berikutnya
dan bersedia dikeluarkan dari data penerima bantuan pangan sembako.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Rangkasbitung,............................................

....................................................