SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Zahrah Febianti, M.Biomed.

NIP : 198802022014042001
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Argopuro No 87, Manggisan, Tanggul, Jember 68155
No HP : 085236827288

Dengan ini menyatakan bahwa, pasien berikut:

Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………...............................................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………...............................................
No HP : …………………………………………………...............................................

Untuk sementara tidak/belum bisa divaksin COVID-19 karena:

Berusia kurang dari 6 tahun

Sedang Hamil
Mendapat serangan alergi berat, asma, atau lupus dalam waktu kurang dari 3 bulan
Sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pengobatan pembekuan darah. Kelainan
darah, dan defisiensi imun
Sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti kortikosteroid, kemoterapi,
dan penerima produk darah / transfusi
Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan
Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal yang bersangkutan
Lain - lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jember,
Dokter Pemeriksa,
dr. Zahrah Febianti, M.Biomed
NIP. 198802022014042001