Contoh Surat Kuasa Khusus

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Achmad Krisna Jaya S.Pd.
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Gatot Subroto no.34 Bandar Lampung
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil ( Kepala Sekolah)

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1) Adinda Putri Maharani, S.H.,M.Hum, 2) Adelia Ardiati, S.H.,M.Hum, Semuanya
berkewarganegaraan Indonesia ; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat ;
Beralamat Kantor di ; Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan Arma Fanani Putri, S.H.,M.Sos. sebagai
Tergugat, dalam Perkara PTUN, dengan objek sengketa: SK Walikota No. :
10/X/2022/Balam;
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Bandar Lampung, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik,
kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli,
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan
dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan
pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani
dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).

Bandar Lampung, 9 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

(Adinda Putri Maharani, S.H.,M.Hum) (Achmad Krisna Jaya S.Pd.)

(Adelia Ardiati, S.H.,M.Hum)