JSA Worksheet Form

JSA No :
Job/Work Title : JSA Team : Reviewed by: Approved By :
Leader : R Job Owner Facility Owner HES Job Owner :
Brief Description : Member : GL GL (Date) (Sign&Initial)
L N/A
(Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) Facility Owner:
TL TL (Date) (Sign&Initial)
M
Location (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) Manager:
TM TM (Date) (Sign&Initial)
H
Equipment / asset (Date) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) New Revised

No. Sequence of Task Potential Hazard Mitigation

1. WATER SAMPLING
Mobilisasi dan demobilisasi
Mengangkat box dan perlengkapan sampling
Membuka box peralatan sampling
Mempersiapkan peralatan sampling
Melakukan pengukuran dan pencatatan lapangan
seperti kadar pH dan suhu.
Melakukan pengambilan dan pelabelan botol sample
Mengemas sample ke dalam cooler box
Laju kecepatan mobil yang
tinggi, roda tergelincir karena
jalanan basah
Beban benda terlalu berat,
pegangan box keras dan box
terjatuh
Terjepit tutup box
Alat terjatuh, botol glass pecah,
alat-alat lain tercecer
Alat terjatuh
Botol sample pecah, tidak sesuai
dengan peruntukkannya
Sample terjatuh, botol pecah
- selalu periksa dengan baik kondisi kendaraan
- laju kendaraan dengan kecepatan yang sudah ditentukan
- gunakan sabuk pengaman
- bekerja sesuai SOP
- Minta bantuan orang lain untuk angkat box/alat
- Posisi badan saat mengangkat harus seimbang
- Gunakan sarung tangan pengaman
- Gunakan safety boot
- Gunakan sarung tangan
- Buka tutup box secara cermat dan hati-hati
- Bongkar alat dengan hati-hati
- Tempatkan peralatan sampling pada posisi yang aman
- Gunakan sarung tangan yang tepat untuk penanganan pengawet sample
- Lakukan tahapan kerja pengukuran dengan hati-hati
- Gunakan safety boot
- Gunakan botol sample sesuai dengan parameter yang dianalisa
- Gunakan sarung tangan yang sesuai dengan peruntukkannyan serta hati-hati pada saaat mengeluarkan botol
sample dari dalam box
- Kemas sample ke dalam cooler box dengan hati-hati
- Gunakan safety boot
- Gunakan sarung tangan pengaman

Do it safely or not at all ! There is always time to do it right ! Page 1 of 1