JSA Worksheet Form

JSA No :
Job/Work Title : JSA Team : Reviewed by: Approved By :
Leader : R Job Owner Facility Owner HES Job Owner :
Brief Description : Member : GL GL (Date) (Sign&Initial)
L N/A
(Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) Facility Owner:
TL TL (Date) (Sign&Initial)
M
Location (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) Manager:
TM TM (Date) (Sign&Initial)
H
Equipment / asset (Date) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) (Initial,Date,&Sign) New Revised

No. Sequence of Task Potential Hazard Mitigation

1. EMISSION SAMPLING
Mobilisasi dan demobilisasi
Mengangkat box dan perlengkapan sampling
Membuka box peralatan sampling
Mempersiapkan dan memasang peralatan sampling
(kalibrasi pompa, tubing set, filter, probe, dll.)
Mempersiapkan dan memasang fasilitas listrik
Memanjat untuk membuka sampling hole dengan kunci
pas/kunci inggris
Transfer alat ke lokasi sampling hole/staging
Memasukan probe ke dalam sampling hole untuk
pembacaan selama kurang lebih 15 menit
Laju kecepatan mobil yang
tinggi, roda tergelincir karena
jalanan basah
Beban benda terlalu berat,
pegangan box keras dan box
terjatuh
Terjepit tutup box
Alat terjatuh, botol glass pecah,
alat-alat lain tercecer
Tersengat listrik, terjadi
hubungan arus pendek, terjerat
kabel listrik
Orang terjatuh, terekspose
panas cerobong, terkena uap
emisi, kunci-kunci terjatuh
Alat terjatuh yang bisa menimpa
rekan kerja di bawah
Terpapar panas cerobong dan
uap emisi
 selalu periksa dengan baik kondisi kendaraan
 laju kendaraan dengan kecepatan yang sudah ditentukan
 gunakan sabuk pengaman
 bekerja sesuai SOP
 Minta bantuan orang lain untuk angkat box/alat
 Posisi badan saat mengangkat harus seimbang
 Gunakan sarung tangan pengaman
 Gunakan safety boot
 Gunakan sarung tangan
 Buka tutup box secara cermat dan hati-hati
 Bongkar alat dengan hati-hati
 Tempatkan peralatan sampling pada posisi yang aman
 Gunakan sarung tangan yang tepat untuk penanganan pengawet sample
 Gunakan sarung tangan
 Gunakan safety boot
 Siapkan peralatan sampling hingga siap untuk dipasangkan sambungan arus listrik
 Hindari kontak langsung dengan air atau benda basah
 Gunakan full body harness, safety glass
 Memanjat tangga dengan perlashan dan hati-hati
 Gunakan sarung tangan, coverall tahan panas
 Gunakan pelindung pernafasan (respirator)
 Gunakan tali simpul yang kuat dan baik sesuai beban
 Gunakan katrol untuk mempermudah pengangkatan
 Gunakan sarung tangan dan hard hat
 Gunakan sarung tangan tahan panas
 Gunakan alat pelindung pernafasan
 Gunakan Coverall tahan panas

Do it safely or not at all ! There is always time to do it right ! Page 1 of 1