FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA / JOB SAFETY ANALYSIS FORM

DISIAPKAN OLEH/ Disetujui oleh /

PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero)Tbk
PREPARED BY Approved By
PERUSAHAAN// NAMA / PENANGGUNG JAWAB / PERSON IN :
PT. Pratiwi Putri Sulung
COMPANY NAME CHARGE
NAMA / JABATAN / LOKASI / :
Biyan P. Lahay
NAME POSITION LOCATION
NO JSA / TANGGAL / NAMA PEKERJAAN / :
JSA NUMBER / DATE JOB TITLE
NOMOR REVISI / TANDA TANGAN / NOMOR KONTRAK / :
REVISI NUMBER SIGNATURE CONTRACT NUMBER
TANGGAL / TANGGAL KONTRAK / :
DATE CONTRACT DATE
TANDA TANGAN / TANDA TANGAN /
SIGNATURE SIGNATURE

NO/ Urutan langkah-langkah pekerjaan/ Bahaya Potensial / Tindakan Pencegahan / Pelaksanaan Oleh / Waktu /
NO sequence of Job step
Potential Hazards Preventive Measures Action by When

1 Persiapan peralatan kerja - Pekerja tidak mengetahui bahaya yang timbul - Mengadakan toolbox meeting sebelum pekerjaan dimulai HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Sosialisasi prosedur kerja dan JSA kepada pekerja HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Peralatan dan material berat dan tajam - Apabila peralatan/material terlalu berat lakukan pengangkatan dengan bantuan orang lain atau gunakan Pekerja Selama pekerjaan
pesawat angkut
- Gunakan box untuk membawa peralatan-peralatan yang kecil Pekerja Selama pekerjaan
- Perhatikan dan hati-hati terhadap sisi tajam peralatan dan material Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Semua Personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Peralatan rusak - Lakukan pre-use inspection tools/alat lainnya (excavator,dozer,dump truck) sebelum dioperasikan HSE, Pekeja Sebelum Pekerjaan
- Pastikan kondisi alat layak dan siap untuk dioperasikan HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Pastikan kendaraan dilengkapi dengan SIO dan SILO HSE Selama pekerjaan
- Mobilisasi peralatan (Excavator/Dump Truck/Dozer) - Pastikan dilakukan pengawalan untuk mobilisasi alat berat ke lokasi HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Sediakan flagman untuk mengatur lalu lintas akses HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Barikade area dan pastikan hanya pekerja yang berwenang yang berada di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Pastikan akses menuju lokasi layak dan aman untuk dilalui alat berat HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Patuhi dan taati rambu-rambu lalu-lintas Pekerja Selama pekerjaan
- Area kerja licin / terhalang / unsafe - Bersihkan dan pastikan area kerja serta jalur akses untuk bekerja dalam keadaan bersih, layak dan aman Pekerja Sebelum pekerjaan
- Pastikan operator dari masing-masing alat berkompeten dan berpengalaman HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Lakukan pekerjaan dengan hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Semua Personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan

Page 1 of 3
NO/ Urutan langkah-langkah pekerjaan/ Bahaya Potensial / Tindakan Pencegahan / Pelaksanaan Oleh / Waktu /
NO sequence of Job step
Potential Hazards Preventive Measures Action by When

2 Pekerjaan Land Clearing

- Manual Land Clearing - Kontak dengan Utilitas - Lakukan koordinasi mengenai titik dan lokasi land clearing HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Perhatikan tanda-tanda dari utilitas lainnya disekitar lokasi Pekerja Selama pekerjaan
- Lakukan pekerjaan secara hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Bahaya biologis (ular, lebah dll) - Lakukan koordinasi dengan pihak setempat mengenai kondisi area yang akan dilakukan land clearing HSE, Spv Sebelum pekerjaan
- Pastikan lokasi kerja terbebas dari hewan-hewan berbahaya HSE, Spv Sebelum pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Coverall, Safety shoes, helmet dan sarung tangan) HSE Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja Seluruh personil Selama pekerjaan
- Tertimpa, tergores, terjepit - Lakukan pekerjaan secara hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Saling berkoordinasi dengan pekerja lainnya tentang pekerjaan yang dilakukan Pekerja Selama pekerjaan
- Barikade area dan pastikan hanya pekerja yang berwenang yang berada di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Coverall, Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Cuaca buruk - Hentikan pekerjaan ketika hujan turun atau ketika terlihat petir yang berpotensi membahayakan HSE Selama pekerjaan
- Pastikan ketika berhenti semua peralatan disimpan dengan baik dan aman Pekerja Selama pekerjaan
- Dehidrasi - Sediakan air minum di lokasi kerja Pekerja Selama pekerjaan
- Lakukan break sebentar apabila merasa kelelahan Pekerja Selama pekerjaan
- Land Clearing menggunakan Alat Berat - Kontak dengan Utilitas - Pastikan operator memiliki SIO dan berpengalaman HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Lakukan koordinasi mengenai titik dan lokasi land clearing HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Perhatikan tanda-tanda dari utilitas lainnya disekitar lokasi Pekerja Selama pekerjaan
- Lakukan pekerjaan secara hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Manuver Alat berat - Pastikan operator memiliki SIO dan berpengalaman HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Barikade area dan pastikan hanya pekerja yang berwenang yang berada di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Pasang sign-sign K3 (manuver alat berat) di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Area kerja licin / terhalang / unsafe - Bersihkan dan pastikan area kerja serta jalur akses untuk bekerja dalam keadaan bersih, layak dan aman Pekerja Sebelum pekerjaan
- Pastikan operator dari masing-masing alat berkompeten dan berpengalaman HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Lakukan pekerjaan dengan hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Semua Personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Bahaya biologis (ular, lebah dll) - Lakukan koordinasi dengan pihak setempat mengenai kondisi area yang akan dilakukan land clearing HSE, Spv Sebelum pekerjaan
- Pastikan lokasi kerja terbebas dari hewan-hewan berbahaya HSE, Spv Sebelum pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Coverall, Safety shoes, helmet dan sarung tangan) HSE Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja Seluruh personil Selama pekerjaan
- Tumpahan Bahan bakar - Lakukan pre-use inspection sebelum alat dioperasikan HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Sediakan container portable di area kerja Pekerja Selama pekerjaan
- Tertimpa, tergores, terjepit - Lakukan pekerjaan secara hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Saling berkoordinasi dengan pekerja lainnya tentang pekerjaan yang dilakukan Pekerja Selama pekerjaan
- Barikade area dan pastikan hanya pekerja yang berwenang yang berada di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Coverall, Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Cuaca buruk - Hentikan pekerjaan ketika hujan turun atau ketika terlihat petir yang berpotensi membahayakan HSE Selama pekerjaan
- Pastikan ketika berhenti semua peralatan disimpan dengan baik dan aman Pekerja Selama pekerjaan

Page 2 of 3
NO/ Urutan langkah-langkah pekerjaan/ Bahaya Potensial / Tindakan Pencegahan / Pelaksanaan Oleh / Waktu /
NO sequence of Job step
Potential Hazards Preventive Measures Action by When
- Grading - Manuver Alat berat - Pastikan operator memiliki SIO dan berpengalaman HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Barikade area dan pastikan tidak ada objek yang berada di area swing/manuver alat berat HSE Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Pasang sign-sign K3 (manuver alat berat) di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Area kerja licin / terhalang / unsafe - Bersihkan dan pastikan area kerja serta jalur akses untuk bekerja dalam keadaan bersih, layak dan aman Pekerja Sebelum pekerjaan
- Pastikan operator dari masing-masing alat berkompeten dan berpengalaman HSE, Supv Sebelum Pekerjaan
- Lakukan pekerjaan dengan hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Pengawasan pekerjaan oleh Supervisor dan HSE officer selama pekerjaan berlangsung HSE/Spv Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Semua Personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Tumpahan Bahan bakar - Lakukan pre-use inspection sebelum alat dioperasikan HSE/Spv Sebelum pekerjaan
- Sediakan container portable di area kerja Pekerja Selama pekerjaan
- Tertimpa, tergores, terjepit - Lakukan pekerjaan secara hati-hati dan waspada Pekerja Selama pekerjaan
- Saling berkoordinasi dengan pekerja lainnya tentang pekerjaan yang dilakukan Pekerja Selama pekerjaan
- Barikade area dan pastikan hanya pekerja yang berwenang yang berada di area kerja HSE Selama pekerjaan
- Gunakan APD (Coverall, Safety shoes, helmet dan sarung tangan) Seluruh personil Selama pekerjaan
- Menyiapkan kotak P3K di lokasi kerja HSE Selama pekerjaan
- Cuaca buruk - Hentikan pekerjaan ketika hujan turun atau ketika terlihat petir yang berpotensi membahayakan HSE Selama pekerjaan
- Pastikan ketika berhenti semua peralatan disimpan dengan baik dan aman Pekerja Selama pekerjaan
- Dehidrasi - Sediakan air minum di lokasi kerja Pekerja Selama pekerjaan
- Lakukan break sebentar apabila merasa kelelahan Pekerja Selama pekerjaan
3 Membersihkan area kerja - Sampah mengotori dan menghalangi akses - Membuang sampah pada tempat yang telah disediakan Worker Selama Pekerjaan
(house keeping) - Menyimpan dan memisahkan material yang masih di pakai dan yang sudah tidak dipakai Worker Setelah Pekerjaan
- Limbah B3 - Buang majun/ barang yang tercemar dengan bahan bakar/B3 lainnya ke tempat sampah B3 Worker Setelah Pekerjaan
- Manual handling - Bekerja dengan hati-hati dan sesuai dengan prinsip ergonomi Worker Selama pekerjaan
- Minor injury (terpelset, terjatuh, tergores, dll.) - Bekerja dengan hati-hati dan sesuai dengan prosedur Worker Selama Pekerjaan
- Memakai APD (safety helmet, masker, safety gloves, safety shoes) Seluruh personil Selama pekerjaan

Disetujui Oleh
Dibuat Oleh Mengetahui

PT Perusahaan Gas Negara

PT Perusahaan Gas Negara
PT Pratiwi Putri Sulung

Page 3 of 3