SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Pada hari ini …………………………. Tanggal ……………………….. bulan ………………………… tahun

………………………… saya yang bertangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Ketua DASA WISMA

Alamat : Kelurahan

Kecamatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bantuan Operasional yang diterima DASA WISMA …………………….. Kelurahan …………………..……….

Dari Pemerintah Kota Kupang Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp.
……………………………………………………………… telah digunakan sesuai peruntukannya dan telah
mempertanggungjawabkan pengelolaan dan penggunaan dana dimaksud.
2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar dan penggunaannya tidak sesuai
dengan petunjuk teknis Penggunaan Dana Bantuan Operasional Dasa Wisma Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Kupang, ………………………………..

Pembuat Pernyataan,

……………………………..