FORMULIR 4.

RENCANA USULAN KEGIATAN ( RUK ) PUSKESMAS

UPAYA TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN JAWAB SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

UKM ESENSIAL

1. KIA dan KB

2. Promkes

3. Kesling

4. Gizi

Pencegahan dan
5.
Pengendalian Peny.

UKM PENGEMBANGAN

1. Kestrad

UKP

1. Rawat Jalan

PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Dst

PELAYANAN PERKESMAS

1. Dst

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.

2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.

6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi ata area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8).Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

10. Kolom (9). Mitra Kerja diisi unti lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.

11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.

12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.

14. Kolom (13). Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.