PENGKAJIAN

I. Data umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga :
7.
Hub dgn
N Nama Umur L/P Agm Pendidikan Pekerjaan
KK

Dst

No. Nama Imunisasi

 Hepatitis
Polio DPT Campak DT TT
BCG B
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2

Dst

Genogram :

8. Tipe/Bentuk Keluarga :
 9. Suku bangsa :

10. Agama

11. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga :

13. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

14. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

15. Riwayat Keluarga Inti :

 16. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan
17. Karakteristik Rumah (lengkapi dengan denah rumah) :

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

 19. Mobilitas Geografi Keluarga :

20. Perkumpulan Keluarga & Interaksi dengan Masyarakat :

21. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga :

22. Pola dan Proses Komunikasi :

23. Struktur Kekuatan :

24. Struktur Peran :

 25. Nilai – nilai dan Norma - norma Budaya :

V. Fungsi Keluarga
26. Fungsi Afektif

27. Fungsi Sosialisasi

28. Fungsi Perawatan Kesehatan

29. Fungsi Reproduksi

30. Fungsi Ekonomi :

VI. Koping Keluarga :
31. Stressor keluarga jangka pendek dan jangka panjang :

32. Kemampuan Keluarga Berespons terhadap masalah :

33. Strategi Koping yang Digunakan

34. Strategi adaptasi disfungsional :

I. Pemeriksaan fisik anggota keluarga :

 VS &
Nama Kepala Thorak Abdomen Ekstremitas
hasil lab/Ro.
VIII. Harapan Keluarga :

FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
DATA
KODE DIAGNOSIS
 FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:........................................................
N SKO
KRITERIA BOBOT NILAI PEMBENARAN
O R

1 Sifat Masalah

Kemungkinan
2 masalah untuk
diubah

Potensial masalah
3
untuk dicegah

Menonjolnya
4
masalah

Total Nilai :....................

Keterangan skor, bobot dan nilai

NO KRITERIA SKOR BOBOT Nilai
1 Sifat Masalah :
- Aktual 3
1
- Resiko 2
- Potensial 1
2 Kemungkinan masalah untuk diubah:
- Mudah 2
2
- Sebagian 1
- Sulit 0
3 Potensial masalah untuk dicegah:
- Tinggi 3
1
- Sedang 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
- Masalah dirasakan dg ada upaya 2
1
- Masalah dirasakan dg tidak ada upaya 1
- Masalah tidak dirasakan 0

Rumus Nilai : Skor X Bobot

Skor Tertinggi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
KOD DIAGNOS KODE TUJUAN KOD INTERVE
E A E NSI
Keluarga mampu
.......... mengenal ..........
masalah........dst

Keluarga mampu
............ mengambil .........
keputusan......dst
 Keluarga mampu
.......... merawat........dst ..........

Keluarga mampu
............ memodifikasi ...........
lingkungan.....dst .
 Keluarga mampu
.......... memanfaatkan ..........
fasilitas
kesehatan......dst

Keluarga mampu
............ mengenal ...........
masalah.........dst
 Keluarga mampu
.......... mengambil ..........
keputusan.....dst.

Keluarga mampu
......... merawat.......dst ...........
 Keluarga mampu
............ memodifikasi ..........
lingkungan.....dst

Keluarga mampu .........

.......... memanfaatkan
fasilitas
kesehatan......dst
 FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN

NO HARI/TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

 FORMAT PELAKSANAAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA TUJUAN
NO TANGGAL EVALUASI
KEPERAWATAN KHUSUS
S

P
S

P
S