DATA IBU HAMIL ,IBU BERSALIN DAN NIFAS

DATA IBU HAMIL

NAMA IBU PENDIDIKAN NAMA PEND PENYULIT/ PEMERIKSAAN JRK.

NO UMUR NOHP NO KK NIK ALAMAT GPAH HPHT TP NO BPJS YG TELAH
HAMIL IBU SUAMI SUAMI KOMPLIKASI KEHAMILAN
DILAKSANAKAN
DATA IBU BERSALIN
PENYULIT/
NAMA IBU PENDIDIKAN NAMA PEND TGL PELY SUDAH
NO UMUR NOHP NO KK NIK ALAMAT BBL L/P TEMPAT LAHIR KOMPLIKA KB
BERSALIN IBU SUAMI SUAMI LAHIR DIDAPAT
SI
 DATA BAYI BALITA DAN PRASEKOLAH

ADA
BAYI KUNJUNGA
NAMA MASALAH
TEMPAT TGL NO HP IBU/ PEKERJA ADA/TDK N KE
NO BAYI/BALITA L/P UMUR NIK ANAK NAMA IBU PEKERJAAN PEND NO KK NIK NAMA AYAH PEND AYAH NIK ALAMAT YANG
LAHIR AYAH AN DIKASIH NAKES
/PRA SEKOLAH DITEMUI
VIT K BILA ADA
MASALAH
 DATA LANSIA

DATA LANSIA
JENIS PENDI
NO HP
UMUR KELAMIN DIKAN KEMANDIRIAN PENYAKIT/GANNGUAN YANG DIALAMI LANSIA
NO NAMA LANSIA NIK NO BPJS GGN KET
PRA LANSIA GGN MDENG GGN
LANSIA LANSIA RESTI L P A B C HT DM MATA AR GOUT GINJAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KET
UMUR : DIISI ANGKA
PRA LANSIA : 45-59 TH
LANSIA : 60-69 TH
LANSIA RESTI : 70 TAHUN KEATAS
KEMANDRIAN : DIISI DENGAN n
KEMANDIRIAN : AKTIFITAS SEHARI DAPAT DILAKUKAN SENDIRI TANPA DIBANTU
KEMANDIRIAN : AKTIFITAS SEHARI DAPAT DILAKUKAN SENDIRI TAPI MASIH ADA DIBANTU DIBANTU
KEMANDIRIAN : AKTIFITAS SEHARI SEMUA NYA DIBANTU
PENYAKIT : DIISI DENGAN CEKLIS n DAN BOLEH DIISI LEBIH DARI SATU
NoHP : LANSIA /KELUARGA
 DATA SASARAN KB

PESERTS JAMINAN KESEHATAN

ALKON YANG PUS ADA
NO NAMA PUS UMUR PENDIDIKAN NO NIK NO KK NAMA NO NIK ALAMAT PUS 4 T DIGUNAKAN MASALAH
IBU SUAMI KESEHATAN
(lila,anemia,
penyakit PENERIMA BUKAN PENERIMA
PENDIDIKAN kronis) BANTUAN IYURAN BANTUAN
DATA IBU NIFAS

NAMA IBU PENDIDIK NAMA PEND KUNJUNG VIT A PELY

NO UMUR NO HP NO KK NIK ALAMAT TGL LAHIR BBL BAYI L/P SUDAH KB
NIFAS AN IBU SUAMI SUAMI AN NIFAS ADA/TDK
DIDAPAT