FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Pengoperasian Perangkat Lunak Untuk
Skema Sertifikasi Judul :
Perkantoran
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SS-LSP-UNNAR-FIK-01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 ☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI
J.63OPR00.004.2
Pengolah Kata Tingkat Dasar

2. J.63OPR00.005.2 Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

Lembar Sebar (Spreadsheet) Tingkat
Dasar

3. Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

J.63OPR00.006.2
Presentasi Tingkat Dasar

4 Menggunakan Penelusur Situs Web SKKNI

J.63OPR00.007.2
(Web Browser)

5 Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

J.63OPR00.008.2 Pengakses Surat Elektronik (e-Mail
Client)

6 J.63OPR00.010.2 Menggunakan Aplikasi Media Sosial SKKNI

7 Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

J.63OPR00.011.2
Pengolah Kata Tingkat Lanjut

8 Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

J.63OPR00.012.2
Lembar Kerja Tingkat Lanjut

9 Menggunakan Perangkat Lunak SKKNI

J.63OPR00.013.2
Presentasi Tingkat Lanjut

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
 1. Mahasiswa Universitas Narotama yang yang telah
menempuh pendidikan minimal 1 (satu) semester, ☐ ☐
atau
2. Tenaga kerja pada bidang yang relevan dengan
jabatan terkait dari mitra Universitas Narotama ☐ ☐
dan telah dilakukan pembekalan/pelatihan oleh
Universitas Narotama

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal