DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Gambar..................................................................................................... iii
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Kondisi dan Potensi Wilayah.......................................................... 2
1.3 Luaran ............................................................................................ 3
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................ 4
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ............................................................... 5
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 6
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN.................................................................................. 7
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping………………... 8
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan…………………………………… 9
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas………. 10
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. xxxxxxx ............................................................................................. x

Tabel 2.1. xxxxxxx ............................................................................................. x
Tabel 2.2. xxxxxxx ............................................................................................. x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

ii
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Makanan sehat, Makanan ku
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a) Nama Lengkap : Siti Mega Fitria
b) NIM : 01217031
c) Jurusan : Manajemen
d) Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Narotama
e) Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Bulak setro 2a buntu No.
2/ 085546641997
f) Email : sitimegafitria@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a) Nama Lengkap dan Gelar : Zulidyana Dwi Rusnalasari
S,Hum.,M.Hum
b) NIDN : 0719088501
c) Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Semampir Tengah 3/29
6. Biaya Kegiatan Total
a) Kemristekdikti : Rp. 8.000.000,-
b) Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. -
7. JangkaWaktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

( Tahegga Primananda Al-Fath S.H., M.H ) (Siti Mega Fitria )

NIDN : 02031302 NIM : 01217031

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/

Direktur Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi, Dosen Pendamping,

(Dr. Arasy Alimudin , SE, MM.) (Zulidyana Dwi RusnalasariS,Hum.,M.Hum.)

NIDN : 0714127302 NIDN : 07190885

i
 SURAT PERNYATAAN KETUA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Mega Fitria

NIM : 01217031
Program Studi : Manajemen
Fakultas : Fakultas Ekonomi Dan Bisnis

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul Makanan Sehat, Makananku ( Penegak Makanan Sehat).
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 6 Oktober 2017

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Ketua Program Studi,

Gede Arimbawa , SE, MM Siti Mega Fitria

NIDN : 0717036202 NIM: 01217031
 Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra TK Gotong Royong
Surabaya

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Nanik Sundari, S.Pd

Pimpinan Mitra : TK Gotong Royong Surabaya
Alamat : Jl. Kyai Tambak Deres No.2, Bulak, Surabaya
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Siti Mega Fitria

Nomor Induk Mahasiswa : 01217031
Program Studi : Manajemen
Nama Dosen Pendamping : Zulidyana Dwi Rusnalasari, S,Hum.,M.Hum.
Perguruan Tinggi : Universitas Narotama Surabaya

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 03 Oktober 2017

Yang menyatakan,

(Nanik Sundari, S.Pd)

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Makanan Sehat, Makanan ku
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
g) Nama Lengkap : Siti Mega Fitria
h) NIM : 01217031
i) Jurusan : Manajemen
j) Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Narotama Surabaya
k) Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Bulak Setro 2a Buntu No. 2/
085546641997
l) Email : sitimegafitria@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a) Nama Lengkap dan Gelar : Zulidyana Dwi Rusnalasari
S,Hum.,M.Hum.)
b) NIDN : 0719088501
c) Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Semampir Tengah 3/29
6. Biaya Kegiatan Total
c) Kemristekdikti : Rp. 8.000.000
d) Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. -
7. JangkaWaktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

( Gede Arimbawa , SE, MM ) (Siti Mega Fitria )

NIDN : 0717036202 NIM : 01217031

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/

Direktur Politeknik/ Ketua Sekolah Tinggi, Dosen Pendamping,

(Dr. Arasy Alimudin , SE, MM.) (Zulidyana Dwi Rusnalasari S,Hum.,M.Hum.)

NIDN : 0714127302 NIDN : 0719088501