SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

IjinPendirianMendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. WahidinSudiroHusodoTelp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

Format PengkajianKeperawatanKeluarga

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

FasilitasYankes : No. Register :

Nama Perawat yang Mengkaji : TanggalPengkajian :

Data Umum :
Nama KepalaKeluarga :………………………………………………
PekerjaanKepalaKeluarga : ………………………………………………
Pendidikan KepalaKeluarga : ………………………………………………
Alamat dan Telepon : ……………………………………………

KomposisiKeluarga
Hub. Pendidi Status TTV Alat Analisismas
N Se Dg Um kan/ Gizi (TB, (TD, N, Bantu/ alahkesehst
Nama
o xs kel ur Pekerjaa BB, BMI) S, P) Protesa anIndividu
KK n

Lanjutan
N Nama Status imunisasi(Balita)
Status
o B polio DPT Hepatitis Ca
Kesehatansaatin
C mp
i
G ak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

1. TipeKeluarga ………………………………
2. Sukubangsa ………………………………..
3. Agama ……………………………………..
4. Bahasa Sehari-hari …………………………
5. Status SosialEkonomiKeluarga
6. Penghasilankeluarga
<Rp. 1000.000 / bln Rp. 2000.000 – Rp. 3000.000

Rp. 1000.000 – Rp. 2000.000 >Rp. 3000.000
7. Pengeluarankeluarga / bulanuntukmakan : …………………
<Rp. 1.500.000 / bln >Rp. 1.500.000
8. Apakahkeluargamempunyaitabungan : …………………..
Ya Tidak

AktifitasRekreasiKeluarga
9. Apakahkeluargamenyediakanwaktuuntukrekreasibersama :
Ya Tidak
Bilaya ……….…………………………………………………………, frekuensirekreasi :
1 x / minggu 1 x / tahun
1 x / bulan Lain-lain
10. Apakahkeluargamemilikiwaktuluang:
Ya Tidak
11. Apakah yang dilakukanuntukmengisiwaktuluang :
 Nonton TV
 Mendengarkan radio

Olah raga
RiwayatTahapPerkembanganKeluarga :
12. Tahapperkembangankeluargasaatini : (pilih)
 Pasanganbaru
 Keluargachilbearing (kelahirananakpertama)
 Keluargadengananakprasekolah
 Keluargadengananaksekolah
 Keluargadengananakremaja
 Keluargadengananakdewasa
 Keluargadenganusiapertengahan
Keluargadenganusialanjut.
13. Tahapperkembangankeluarga :
Tugasperkembangankeluargasaatini yang belumterpenuhi
a.……………………………………………………………………………….
b.……………………………………………………………………………….

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

14. Riwayatkesehatankeluargainti :
Nama Riwayatpen Pelayanankesehatan yang
Riwayatpeny
N (status yakit lain Riwayatpenyakit digunakanuntukmengatasipe
akit
o. dalamkeluar yang pernah Alergi nyakit
keturunan
ga) di derita
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

Data Individu yang sakit (Terlampir)

Rumah, SanitasiLingkungan
Karakteristikrumah:
11. Status kepemilikanrumah
Rumahsendiri Rumahdinas
Rumahkontrakkan Lain-lain ………….
12. Type rumah :
PermanenSemi permanen Tidakpermanen
13. Ventilasi (10% luaslantai)
Ya Tidak
14. Luas kamartidur (syarat 3 x 3 untuk 2 orang) :
Memenuhisyarat Takmemenuhisyarat
15. Pencayahaanrumah oleh cahayamatahari :
BaikCukup Kurang
16. Pemanfaatanpekarangan / halamanrumah :
Ya Tidak
Jikayapemanfaatanhalamanrumah : ………………………….
Sayur-sayuran Buah-buahan
Toga Taman Tidakditanami
17. Penyediaan air bersih :
PDAM Sumur Sungai
18. Apakah air minum di masak :
SelaluKadang-kadang Tidakpernah
19. Penyediaanjamban :
Ada Tidak
20. Jenisjamban
Septic tank Sumur Sumurdenganresapan
Kalautidakmempunyaijamban BAB / BAK dimana :
WC umum Jambantetangga
Sungai Sawah
21. Jarakjambandengansumur
< 10 m > 10 m
22. Rasio Luas BangunanRumahdenganJumlahAnggotaKeluarga 8m2/orang :
Ya Tidak

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

Bilatidak, berapaluasbangunan …………………………………

DenahRumah :

PHBS di RumahTangga
23. ApakahdidalamkeluargaadaBunifas, apakahpersalinannyaditolong oleh tenaga kesehatan :
 Ya  Tidak
Bila ya jelaskan ..................................................................................
24. Apakahdidalamkeluarga ada bayi, bagaimana pemberian ASI ekslusif :
Ya Tidak, jelasakan.............................................................
25. Apakah didalam keluarga ada balita, berapa kali keluarga Menimbang balita tiap bulan :
Ya Tidak, jelaskan ..................................................................
26. Apakah Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya Tidak, jelaskan ...............................................................
27. Apakah Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya Tidak,jelaskan..................................................
28. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
29. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
30. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
31. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
32. Menggunakan jamban sehat :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
33. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya Tidak,jelaskan..................................................
34. Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................
35. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................
36. Tidak merokok di dalam rumah  :
Ya Tidak,
Bila ya jelaskan..................................................

PHBS pada masa Pandemi Covid-19

37. Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit covid-19 …..
Ya Tidak, jelaskan..................................................
38. Apakah kelurga mengetahui tentang cara penularan atau penyakit covid-19
Ya Tidak, jelaskan..................................................
39. Apakah keluarga menyediakan air mengalir tempat cuci tangan dan sabun untuk mengurangi
penyebaran covid-19 …..
Ya Tidak,jelaskan..................................................
40. Apakah keluarga sudah mengetahui dan mematuhi tentang melakukan Sosial Distancing pada saat
pandemic covid …
Ya Tidak,jelaskan..................................................
41. Apakah keluarga sudah mengetahui dan mematuhi tentang melakukan Physical Distancing pada saat
pandemic covid …

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

 Ya Tidak,jelaskan..................................................
42. Apakah keluarga menggunakan masker terutama pada waktu keluar rumah
Ya Tidak,jelaskan..................................................
43. Apakah keluarga masih sering keluar rumah untuk hal yang tidak penting pada saat pandemic covid
….
Ya, Tidak
Bila Jelaskan alasannya……
44. Apakah di dalam keluarga terdapat anggota yang rentan terhadap penyakit covid-19 (missalnya
lansia, bayi, balita dll)…
Ya Tidak, jelaskan..................................................

45. Karakteristik tetangga dan komunitas :

Adakahkegiatan di masyarakat (arisan, pengajian, PKK, dll)
Arisan Pengajian
PKK KarangTaruna
Senam
Bilaya kapan dilakukan
 1x/minggu 1x /bulan
Lain-lain, sebutkan………………….
Bagaimanaketerlibatankeluargadalamkegiatantersebut :
TidakpernahKadang-kadangSelalu
46. Sistempendukungkeluarga :
Fasilitastransportasi yang dimiliki keluarga :
 Tidakpunya Mobil
 Sepeda motor Lain-lain ………….
47. Fasilitas komunikasi yang dimilikikeluarga :
 Radio
 Telepon
 Televisi
 Majalah, koran
 Computer/Internet
 Lain-lain

StrukturKeluarga
48. Adakahanggota yang berperansebagaiaparatpemerintah di lingkungantempattinggal:
Ya Tidak
Bilayasebagaiapa …………………………………
49. Adakahanggotakeluarga yang berperansebagaitokohmasyarakat ?
 Ya Tidak
Bilayasebagaiapa …………………………………
50. Apakahkeluargamempunyaikebiasaanuntukberdiskusibersama
Ya Tidak
51. Bilaya, kapanhaltersebutdilaksanakan :
 Secararutin
 Sewaktu-waktu
 Bilaadamasalah
52. Bagaimanacarakeluargamembuatkeputusan :
 Musyawarahseluruhanggotakeluarga
 Musyawarahdengananggotakeluargatertentu
 Tanpamusyawarah / secarasepihak (oleh siapa …………………………………………………..)
53. Bagaimanakeluargamengatasimasalah yang timbul:

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

  Musyawarahseluruhanggotakeluarga
 Musyawarahdengananggotakeluargatertentu
 Tanpamusyawarah/ secarasepihak (oleh siapa …………………………………………………)
54. Adakahtradisikeluarga yang dipertahankan :
Ada Tidakada
55. Bagaimanahubunganantaraanggotakeluarga
Ada Tidakada

Fungsikeluarga
56. FungsiAfektif
Bagaimanaresponanggotakeluargaapabilaadaanggotakeluarga yang berprestasi, berulangtahun, menikah dan
lain-lain
 Acuhtakacuh
 Biasa-biasasaja
 Ikutmerasakan
57. Bagaimanaresponanggotakeluargaapabilaadaanggotakeluarga yang mengalamimasalah; sakit,
mengalamikegagalan:
 Acuhtakacuh
 Biasa-biasasaja
 Ikutmerasakan
58. Apakahkeluargamemilikinorma-normadalammelaksanakaninteraksiantaraanggotakeluarga
 Ada
 Tidakada
59. Fungsisosialisai :
Apakahadanorma yang diberlakukanbagisetiapanggotakeluarga
Ya Tidak
Bilaadasebutkan …………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
Apakahadasanksibilanormatersebutdilanggar oleh anggotakeluarga ?
Ya Tidak
Bilayasebutkan ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
60. Fungsiperawatankesehatan :
 Apakahkeluargamengetahuimasalahkesehatan yang sedangdihadapikeluarga?
Ya Tidak
Bilaya, sebutkan ……………………………………………………………………..
 Apakahkeluargamengetahuicaramengatasimasalahkesehatankeluarga ?
Ya Tidak
Bilayaupayakanapa yang sudahdilakukan …………………………………………
 Apakahkeluargamengetahuipenyebabmasalahkesehatan yang dialamikeluarganya ?
Ya Tidak
 Apakahkeluargamampumerawatanggotakeluarga yang sakit ?
Ya Tidak
Bilaya, bagaimanasaudaramerawat ………………………………………………...
 Apakahkeluargamengetahuitanda dan gejalamasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganya :
Ya Tidak
 Apakahkeluargamengetahuiakibatmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganyabilatidakdiobati/dirawat :
Ya Tidak
 Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatan yang dialamianggotakeluarganya:
Tidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanya
Perluberobatkefasilitasyankes Tidakterpikir
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
  Apakah keluargamelakukanupayapeningkatankesehatan yang dialamianggotakeluarganyasecaraaktif :
Ya Tidak,
Bilayajelaskan ...................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalahkesehatan yang dialami yang
dialamianggotakeluarganya :
Ya  Tidak ,
BilayaJelaskan..................................................................
 Apakahkeluargadapatmelakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak,
Bilayajelaskan..........................................................................
 Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di
masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya :
Ya Tidak,
Bilayajelaskan.......................................................................
 Apakahkeluargamampumemeliharaataumemodifikasilingkungan yang
mendukungkesehatananggotakeluarga yang mengalamimasalahkesehatan :
Ya Tidak
Bilayabagaimanaandamemeliharalingkungan………………………………………………………
 Apakahkeluargamampumenggunakanfasilitas / pelayanankesehatan di masyarakat
Ya Tidak
Bilayapelayanankesehatanapa yang saudaragunakan …………………………………………..
 Pada siapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatan yang
dialamianggotakeluarganya:
Keluarga Tetangga
Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................

61. Fungsireproduksi :
Berapajumlahanak yang dimilikikeluarga ? ……………………………………………
ApakahkeluargamenjadiakseptorKB ?
Ya Tidak
Bilayajenis KB apa yang digunakan :
……………………………………………………………………………….
62. Fungsiekonomi :
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhanmakananggotakeluarga ?
Ya Tidak
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhansandanganggotakeluarga?
Ya Tidak
Apakahkeluargadapatmemenuhikebutuhanperumahananggotakeluarga ?
Ya Tidak

Stres dan KopingKeluarga

63. Stesorjangkapendek dan panjang :
Apakahkeluargamengalamimasalahdalamjangkawaktu 6 bulanterakhirini?
Ya Tidak
Bilaya, apakahmasalahtersebutsudahdiatasi ?
……………………………………………………………………………….
Apakahkeluargamengalamimasalahdalamjangkawaktu 1 tahunterakhirini ?
Bilaya, apakahmasalahtersebutsudahdiatasi ?
……………………………………………………………………………….
64. Kemampuankeluargaberesponterhadapstresor :
Apakahkeluargamampumengatasimasalah yang dihadapi
Ya Tidak
65. StrategiKoping yang digunakan:
Bagaimanakeluargamengetahuimasalah yang dihadapi
………………………………………………………………………………………………………

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

 66. Strategiadaptasidisfungsional :
Apakahkeluargamenggunakancara-cara yang tidakbermanfaatdalammengatasimasalah ?
Ya Tidak
Bilayabagaimanacaramengatasi ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

PemeriksaanFisik
Melakukanpemeriksaanfisikterhadapseluruhanggotakeluarga

HarapanKeluarga
Harapankeluargaterhadappetugaskesehatan yang ada ?

PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

( Sesuaikan dg kasusnya)

Nama Individu yang sakit Sumber dana kesehatan

Usia Fasilitaskesehatan yang digunakan

A. I. RIWAYAT KESEHATAN MEDIS

1. Penyakit yang pernah diderita : ………………..…………………………………
2. Penyakit yang diderita sekarang : ………………..…………………………………
3. Tindakan kesehatan untuk menanganinya : ……………..……………………………………
……………………………………………………………………………………………………

II. PEMERIKSAAN FISIK ( Pada keluarga yang sakit )

1. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : …………………………. MmHg
- Nadi : …………………………. x / menit
- Pernafasan : …………………………. x / menit
- Suhu : …………………………. Derajat celcius
- Berat Badan : …………………………. Kg
- Tinggi Badan : …………………………. Cm
2. Kulit
- Warna : ………………………….
- Gatal : ( ) ada ( ) tidak ada
Kalau ada bagian mana …………………………………..
- Luka : ( ) ada ( ) tidak ada
Kalau ada bagian mana …………………………………..
- Petechiae : ( ) ada ( ) tidak ada
- Perubahan pada kuku
 Cianosis ( )
 Clubbing ( )
- Keadaan rambut ;

 Rambut rontok : ( ) ya ( ) tidak

 Warna rambut : ……………………………………………
 Kekebalan : ……………………………………………
Allopesia ( ) botak ( ) ketombe ( ) lesi ( ) kutu
Lain - lain …………………………………………………………………………….
3. Mata
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
 Kanan Kiri
a. Kelopak Mata
 Sembab ( ) ( )
 Peradangan ( ) ( )
 Koreng ( ) ( )
 Lain – lain ………………………………………………………………………..
b. Konjuctiva dan sklera
Kanan Kiri

 Peradangan ( ) ( )
 Anemis ( ) ( )
 Ikteri ( ) ( )
 Lain – lain ……………………………………………………………………….
c. Kornea
Kanan Kiri

 Peradangan ( ) ( )
 Lain – lain ………………………………………………………………………..
d. Pergerakan Bola Mata
Kanan Kiri

 Eksotalmus ( ) ( )
 Endotalmus ( ) ( )
 Strabismus ( ) ( )
 Nistasmus ( ) ( )
 Lain – lain ...............................................................................................................
4. Telinga
Kanan Kiri
- Pendengaran : ……………………………………
- Tinnitus ( ) ( )
- Purulen ( ) ( )
- Seruman ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………………
5. Hidung dan Sinus
Kanan Kiri
- Kelainan bentuk ( ) ( )
- Epistaksis ( ) ( )
- Sinusitis ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Alergi ( ) ( )
- Lain – lain, sebutkan ………………………………………………………………….
6. Mulut, faring dan laring
- Gusi berdarah ( ) - Bau mulut ( )
- Nyeri ( ) - Bentuk bibir ( )
- Carries ( ) - Peradangan ( )
- Lidah kotor ( ) - Kesulitan menelan ( )
- Sakit kerongkongan ( )
7. Payudara
Kanan Kiri
- Nyeri ( ) ( )
- Keluar cairan ( ) ( )
- Bernanah ( ) ( )
- Sinusitis ( ) ( )
- Tumor ( ) ( )
8. Abdomen
AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung
 - Bentuk permukaan : ……………………………………………………………………
- Keadaan kulit perut :
- Tegang ( ) - Striae ( )
- Tipis ( ) - Benjolan ( )
- Edema ( ) - Asites ( )
- Licin ( ) - Lesi ( )
9. Ekstremitas
- Adakah kelainan bentuk atau luka ……………………………………………………..
10. Thorak
a. Jantung
- Bunyi jantung : ……………………………………………………………..

b. Paru – paru
- Ronchi ( )
- Stidor ( )
- Whezing ( )
- Krepitasi ( )
- Kelainan lain : ………………………………………………………………………
11. Struktur dan bentuk tulang belakang
- Kifosis ( )
- Lordosis ( )
- Skoliosis ( )
- Tidak ada kelainan ( )
12. Lain - Lain …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
I. Analisis dan sintesis data

No Data Masalah Penyebab

Subjektif :

1
Objektif :

Subjektif :

2
Objektif :

Subjektif :

3
Objektif :

II. Perumusan diagnosis keperawatan

No Diagnosis Keperawatan (PES)

1
2
3
4

III. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

No
diag Kriteria Skor Pembenaran
. kep
1 a. Sifatmasalah ……. ….. x 1 =
3
b. Kemungkinanmasalahdapatdiubah….. ….. x 2 =
2
c. Potensialmasalahuntukdicegah…..
….. x 1 =
d. Menonjolnyamasalah…. 3

….. x 1 =
2
Total skor
2

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung

 IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Diagnosis keperawatan Skor

1
2
3

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diag. keperawatan : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..

Tujuan Kriteria Hasil / standar Intervensi

D. IMPLEMENTASI

No.
Diag.
tanggal&wakt Implementasi
keperawatan
u
1

E. EVALUASI

Tanggal&wakt
No. diag, kep Evaluasi
u
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:

MENGETAHUI :

Nama perawat Tanggal/ Tandatangan

Catatan :

Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat sebagai
bukti identifikasi.

AskepKeluarga Prodi Ners STIKesHutama Abdi HusadaTulungagung