TEHNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DI DALAM

TATARAN KLINIK

DI SUSUN OLEH :

ABD.HALID

NIM: PO0220220032

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

T.A 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penulisan
dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari dosen Bapak Agusrianto

 Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi
para pembaca dan penulis Saya mengucapkan terima kasih kepada bapak
Agusrianto selaku dosen yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat
menambah pengetahuan dan wawasan sesuai bidang studi yang saya tekuni Saya
menyadari, makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Poso,22 July 2021

ABD.HALID
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................4
A. A. Latar Belakang.......................................................................................4
B. B. Rumusan Masalah..................................................................................5
C. C. Tujuan.....................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................6
D. A. Sejarah keprerawatan komputer keperawatan..................................6
E. B.Implementasi Sistem Informasi Keperawatan Di Rumah Sakit.......11
BAB III PENUTUP..............................................................................................13
F. A. Kesimpulan...........................................................................................13
G. B. Saran......................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................14
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam dunia kesehatan informasi kesehatan dan teknologi kesehatan

sudah tidak asing lagi dan dijadikan sebagai sarana penunjang dalam
penerapannya.Era globalisasi dan informasi telah dijadikan penunjang di segala
sektor dalam Negara kita. Salah satunya dalam dunia kesehatan, era globalisasi
dan informasi seakan telah membuat standar baru yang harus dipenuhi oleh
seluruh pemain di sektor ini.Hal tersebut telah membuat dunia keperawatan di
Indonesia membuat dunia keperawatan di Indonesia menjadi menjadi tertantang
untuk mengembangkan kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi
informasi. Namun tentunya tidak luput dari hambatan-hambatan yang dihadapi
oleh keperawatan di Indonesia, diantaranya adalah keterbatasan SDM yang
menguasai bidang keperawatan dan teknologi informasi, masih minimnya
infrastruktur untuk menerapkan system informasi di dunia pelayanan, dan masih
rendahnya minat para perawat di bidang teknologi informasi kesehatan.

Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit bergantung

kepada kecepatan, kemudahan, dan ketepatan dalam melakukan tindakan
keperawatan yang berarti dalam melakukan tindakan keperawatan yang berarti
juga pelayanan uga pelayanan keperawatan. Pelayanan yang bersifat medis
khususnya di pelayanan keperawatan mengalami perkembangan teknologi
informasi yang sangat membantu dalam proses keperawatan dimulai dari
pemasukan data secara digital ke dalam komputer.

Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan

kesehatan, karena memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan
secara komperhensif kepada pasien selama 24 jam, karenanya seorang perawat
harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan
standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
B. Rumusan Masalah

a. Sejarah keperawatan komputer keperawatan

b. Implementasi sistem informasi keperawatan di rumah sakit

C. Tujuan

a. Mengetahui sejarah keperawatan komputer

b. Mengetahui implementasi sistem informasi keperawatan di rumah sakit
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Sejarah keprerawatan komputer keperawatan

Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi

perawatan kesehatan karena banyaknya bagian/departemen yang terlibat dalam
proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer keperawatan harus memasukkan
banyak data/informasi mengenai pasien mulai dari saat masuk hingga pasien
pulang.
Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur:

1. Makin kompleksnya masalah keuangan

2. Melaporkan permintaan beberapa bagian/ departemen
3. Kebutuhan komunikasi dari tim perawatan kesehatan yang berbeda
4. Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien

Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan serta

penelitian, dan dampaknya akan terus meluas. Abad informasi bagi masyarakat
yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan teknologi, dan akan terus
berkembang mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan selama beberapa dekade.
A. Perspektif Sejarah

Komputer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu, tetapi rumah
sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer. Saat ini hampir setiap rumah
sakit menggunakan jasa komputer, setidaknya untuk manajemen keuangan.
Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam
menggunakan komputer oleh perawat pada akhir tahun 1960-an dan 1970-an
mencakup:

1. Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan

pasien.
2. Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa
kecenderungan masa depan staf.

Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah sakit (SIR)
diterapkan, dan perawat mulai merasakan manfaat dari sistem informasi
manajemen. Pada akhir tahun 1980-an memunculkan mikro-komputer yang
berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak untuk pengetahuan keperawatan
seperti sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK)

B. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)

Sistem informasi rumah sakit (SIR) sangat luas, desain sistem computer
yang komplek untuk menolong komunikasi dan mengatur informasi yang di
butuhkan dari sebuah rumah sakit .sebuah SIR akan diaplikasikan untuk perjinan,
catatan medis,akuntansi,kantor ,perawatan laboratorium,radiologi,farmasi,pusat
supali,nutrisi/pelayanan makan,personel dan gaji.jumlah aplikasi-aplikasi lain
dapat dimasukan bagi beberapa bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan
yang praktikal

C. Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SMIK)

Sistem informasi manajemen keperawatan (SMIK) merupakan paket

perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan
keperawatan.paket perangkat lunak ini mempunyai program-program atau modul-
modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen keperawatan
kebanyakan SMIK mempunyai modul-modul untuk

1. Mengklasifikasikan pasien
 2. Pembentukan saraf
3. Penjadwalan
4. Catatan personal
5. Laporan bertahap
6. Pengembangan anggaran
7. Alokasi sumber dan pengendalian biaya
8. Analisa kelompok diagnose yang berhubungan
9. Pengendalian mutu
10. Catatan pengembangan staf.DLL

Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan personal, dan
laporan bertahap sering berhubungan. Pasien diklasifikasikan menurut kriterianya.
Informasi klasifikasi pasien dihitung berdasarkan formula beban kerja.

SIMK dan komputer dapat membuat perawatan pasien lebih efektif dan
ekonomis. Perawat-perawat klinis menggunakannya untuk mengatur perawatan
pasien, termasuk di dalamnya sejarah pasien, rencana perawatan, pemantauan
psikologis dan tidak langsung, catatan kemajuan perawatan dan peta kemajuan.
Hal ini dapat dilakukan di semua kantor/ruang perawat.

Perawat-perawat klinis dapat menggunakan SIMK untuk mengganti sistem

manual pada pencatatan data. Hal ini dapat mengurangi biaya sekaligus
memungkinkan peningkatan kualitas dari perawatan. Dengan sistem informasi
usia, manajer perawat dapat merencanakan karier untuk mereka sendiri dan
perawat klinis mereka. Karier baru di SIMK mungkin satu jawaban untuk
perawat.

D. Manajemen Asuhan Keperawatan

1. Model dalam Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan

1) Metode Kasus
2) Metode Fungsional
3) Metode Perawatan Tim
4) Metode Perawatan Primer
5) Metode Keperawatan Modular
6) Metode Manajemen Kasus
2. Issue-issue dalam Manajemen Asuhan Keperawatan

Ada banyak issue-issue yang berkembang dalam manajemen asuhan

keperawatan dimasa yang akan datang, beberapa diantaranya adalah :

1) .Robotik

Robot akan membnatu perawat dalam menjelaskan beberapa tugas. Hal

yang paling praktis dengan menggunakan robot yaitu penggunaan kartu
elektronik, dimana digunakan untuk penyimpanan dan transpor obat-obatan, kain-
kain dan persediaan-persediaan lain. Contoh lain yaitu tangan robot yang dapat
digunakan untuk mengangkat yang berat. Kemungkinan aplikasi dimasa yang
akan datang termasuk prosedur-prosedur yang tidak dapat untuk dibentuk seperti
mata, otak, atau perbedaan tulang belakang atau prosedur dimana kontak secara
langsung merupakan kontra indikasi untuk bahaya kesehatan. Seperti seorang
pasien dengan tidak ada sistem kekebalan.

2) .Komunikasi Suara

Komunikasi suara akan membantu perawat untuk berbicara dengan

komputer mereka. Keyboard dan pembaca bar code tidak akan dibutuhkan untuk
memasukkan atau mendapatkan kembali informasi komputer akan diminta untuk
menampilkan informasi atau untuk mencatatnya dengan perintah suara.

3). Sistem Ahli dan Inteligensia Buatan

Kecenderungan masa depan lainnya adalah sistem ahli dan inteligensia

buatan. Manajer perawat mempunyai akses ke kuantitas informasi yang besar
yang memungkinkan mebantu mereka dalam membuat keputusan setiap hari.
Dengan sistem ahli, manajer perawat dapat mengidentifikasi situasi manajemen,
kriteria pendefinisian masalah, dan tujuan dari penanganan situasi. Manajer
perawat kemudian mengevaluasi alternatif dan membuat keputusan.
Sistem ahli membuat kode pengetahuan yang relevan dan pengalaman dari ahli-
ahli dan untuk memungkinkannya ada pada orang yang kurang berpengetahuan
dan kurang berpengalaman. Suatu contoh dimana diperlukannya pengetahuan dan
pengalaman total dari spesialis perawat klinis dibidang keperawatan ilmu
neurologi, hal ini kemudian dikodekan dalam program komputer, dan
dimungkinkannya ada untuk perawat melaksanakan klinis di area ilmu neurologi.
Mereka akan mengkonsultasikannya untuk memecahkan masalah asuhan
keperawatan.

3. Sistem Klasifikasi Pasien

Dalam menentukan kebutuhan tenaga di ruang rawat, perawat perlu

memantau klasifikasi klien. Sistem klasifikasi pasien adalah pengelompokan
pasien berdasarkan kebutuhan perawatan yang secara klinis dapat diobservasikan
oleh perawat. Pada dasarnya sistem klasifikasi pasien ini mengelompokkan pasien
sesuai dengan ketergantungannya dengan perawat atau waktu dan kemampuan
yang dibutuhkan untuk memberi asuhan keperawatan yang dibutuhkan.
Tujuan klasifikasi pasien adalah untuk mengkaji pasien dan pemberian nilai untuk
mengukur jumlah usaha yang diperlukan untuk memenuhi perawatan yang
dibutuhkan pasien (Gillies, 1994). Menurut Swanburg, tujuan klasifikasi pasien
adalah untuk menentukan jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan dan
menentukan nilai produktivitas.

Sistem klasifikasi pasien oleh Swanburg (1999) adalah sebagai berikut

1) Kategori I : Self care

Biasanya membutuhkan waktu : 2 jam dengan waktu rata-rata efektif 1,5
jam/24 jam.
2) Kategori II : Minimal care
Biasanya membutuhkan 3 – 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5
jam/24 jam.
3) Kategori III : Moderate care atau Intermediate care
Biasanya membutuhkan 5 – 6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5
jam/24 jam.
4) Kategori IV : Extensive care atau Modified Intensive care
Biasanya membutuhkan 7– 8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5
jam/24 jam.
5) Kategori V : Intensive care
Biasanya membutuhkan 10 – 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12
jam/24 jam.
4. Jenis kegiatan dalam asuhan keperawatan

Beban kerja seorang perawat pelaksana juga ditentukan oleh jenis kegiatan yang
harus dilakukannya. Dalam memberikan pelayanan keperawatan Gillies (1994)

B.Implementasi Sistem Informasi Keperawatan Di Rumah Sakit

Dalam era globalisasi sekarang ini, rumah sakit dituntut untuk

meningkatkan kinerja dan daya saing sebagai badan usaha dengan tidak
mengurangi misi sosial yang dibawanya. Hal ini berarti bahwa rumah sakit harus
melakukan kebijakan kebijakan strategis antara lain efisiensi dari dalam
(organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat
mengambil keputusan-keputusan strategis untuk peningkatan pelayanan kepada
masyarakat agar dapat menjadi badan usaha yang responsif, inovatif, efektif dan
efisien.
Sistem Informasi Keperawatan berbasiskan Teknologi Informasi dan
Komunikasi (TIK) dengan pendekatan Standar Nursing Language (SNL) telah
menjadi suatu kebutuhan mutlak bagi profesi terbesar di rumah sakit dan telah
menjadi salah satu jawaban dalam menghadapi tantangan di era globalisasi bagi
profesi perawat. Sistem Informasi Keperawatan dengan memanfaatkan teknologi
jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi akan secara cepat, tepat, dan
akurat dapat menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh manajemen
keperawatan di rumah sakit guna pengambilan keputusan.
SI Kep yang di bangun adalah sistem informasi dengan pendekatan
ilmiah dan menggunakan system pakar membantu rumah sakit khususnya profesi
perawatan dalam mencapai sasaran utama sebagai berikut:
1. Memberikan nilai tambah dengan meningkatkan Efisiensi, Kemudahan
Operasional, dan Standard Praktek Keperawatan yang baik dan benar.
2. Mendukung proses Dokumentasi yang Auditable dan Accountable.
3. Mendukung Pemasaran Jasa RS dengan meningkatkan mutu, kecepatan,
kenyamanan, kepastian biaya, bahkan gengsi pelayanan.
4. Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen dan profesi
perawatan.
5. Mendukung kerja sama, keterkaitan dan koordinasi antar bagian dalam
rumah sakit.
6. Meningkatkan pendapatan rumah sakit dari komponen profesi perawat
SI Kep (Sistem Informasi Keperawatan) merupakan paket system
aplikasi yang terpadu dan terintegrasi, yang dihubungkan secara on-line pada
fungsi pelayanan rumah sakit, mulai dari transaksi pendaftaran, perawatan, sampai
dengan chek-out pasien.
 Pemanfaatan Aplikasi SI Keperawatan, SI Kep yang ditawarkan dapat
dimanfaatkan oleh unit kerja sebagai bagian Front Office , yang meliputi:
1) Unit pendaftaran pasien rawat inap
2) Unit pendaftaran pasien rawat darurat.
3) Unit pendaftaran pasien di ruangan.
Bagian Pelayanan meliputi :

1) Unit pelayanan rawat jalan.

2) Unit pelayanan rawat darurat
3) Unit pelayanan rawat inap
4) Unit pelayanan Bedah Sentral
5) Unitperawatan intensif
6) Unit Hemodialisis
Disamping menggunakan Teknologi Three Tier, dalam pembangunan
aplikasi SI Keperawatan ini juga dipakai user interaction analysis. Disadari bahwa
interaksi user merupakan hal yang sangat diperlukan untuk mewujudkan aplikasi
yang mudah digunakan dan tepat guna. Keunggulan user interaction analysis
diantaranya :

1. Cara Akses
Salah satu hal yang mendapatkan perhatian untuk membuat aplikasi yang
mudah digunakan oleh user adalah rancangan user interface. Rancangan
ini dibuat dengan meminimalkan cara akses user ke menu-menu yang
disediakan
2. Bahasa
Bahasa yang digunakan adalah bahasa standar yang baku dan dipakai
sebagai standar untuk semua bagian.
3. Rancangan Grafis
Rancangan grafis dibuat seragam sesuai standar yang berlaku dan
disesuaikan perpaduannya untuk tetap menjaga kemudahan penggunaan
aplikasi oleh user.
4. Pedoman Aplikasi
Pedoman aplikasi dibuat untuk setiap form aplikasi yang berisi cara
menggunakan fungsi-fungsi yang terdapat pada form untuk memberikan
panduan penggunaan kepada user. Cara ini akan sangat membantu user
untuk mengoperasikan tiap form dalam aplikasi.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan serta

penelitian, dan dampaknya akan terus meluas. Abad informasi bagi masyarakat
yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan teknologi, dan akan terus
berkembang mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan selama beberapa dekade.
Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah sakit (SIR)
diterapkan, dan perawat mulai merasakan manfaat dari sistem informasi
manajemen. Pada akhir tahun 1980-an memunculkan mikro-komputer yang
berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak untuk pengetahuan keperawatan
seperti sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK).
Perkembangan dunia kesehatan di era modern telah memanfaatkan
komputer untuk meningkatkan efisiensi serta efektivitas di dunia kesehatan.
Teknologi informasi (dan komunikasi) dengan piranti computer, saat ini adalah
bagian penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki potensi dalam
memfilter data dan mengolah menjadi informasi, komputer mampu
menyimpannya dengan jumlah kapasitas jauh lebih banyak dari cara-cara manual.
Komputer juga memungkinkan data kesehatan di-share secara mudah dan cepat.
Dalam era globalisasi sekarang ini, rumah sakit dituntut untuk
meningkatkan kinerja dan daya saing sebagai badan usaha dengan tidak
mengurangi misi sosial yang dibawanya. Hal ini berarti bahwa rumah sakit harus
melakukan kebijakan kebijakan strategis antara lain efisiensi dari dalam
(organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat
mengambil keputusan-keputusan strategis untuk peningkatan pelayanan kepada
masyarakat agar dapat menjadi badan usaha yang responsif, inovatif, efektif dan
efisien.
Sistem Informasi Keperawatan berbasiskan Teknologi Informasi dan
Komunikasi (TIK) dengan pendekatan Standar Nursing Language (SNL) telah
menjadi suatu kebutuhan mutlak bagi profesi terbesar di rumah sakit dan telah
menjadi salah satu jawaban dalam menghadapi tantangan di era globalisasi bagi
profesi perawat. Sistem Informasi Keperawatan dengan memanfaatkan teknologi
jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi akan secara cepat, tepat, dan
akurat dapat menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh manajemen
keperawatan di rumah sakit guna pengambilan keputusan.

B. Saran
 Kiranya setiap perawat dapat mengembangkan potensi diri dengan
meningkatkan pengetahuan, mengenal computer dan aplikasi didalamnya
sehinggamempermudah dan mempercepat pelayanan keperawatan di lingkungan
perawat dan Rumah Sakit.

DAFTAR PUSTAKA

(Agave, 2017)Agave, Q. (2017) ‘Teknik dokumentasi dan pelaporan dalam

tataran klinik’, Jurnal Keperawatan Indonesia, 2(1), p. 17.
Suriati, L. et al. (2014) ‘SISTEM INFORMASI KESEHATAN ~ Sistem
Informasi Kesehatan’, Http://Publichealthqueen.Blogspot.Com/, p. 20.
Available at: http://publichealthqueen.blogspot.com/2014/10/sistem-informasi-
kesehatan.html.