FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian
I. Data umum
1. Kepala Keluarga (KK) : ………………..
2. Alamat dan telepon : ………………..
3. Pekerjaan KK : ………………..
4. Pendidikan KK : ……………….

1
 5. Komposisi keluarga :
Status Imunisasi
Hub.Kel. UmurDg. Pendidi
No. Nama Jenis Pekerjaan Polio DPT Hepatitis Ket
KK (thn) -kan BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1.
2.
3.

Genogram :

2
 6. Tipe keluarga : …………………….
7. Suku bangsa : ……………………
8. Agama : …………………….
9. Status Sosial ekonomi keluarga :
……………………………………………………………………………
10. Aktivitas rekreasi keluarga :
……………………………………………………………………………
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
……………………………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang tidak terpenuhi :
……………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga inti :
……………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
……………………………………………………………………………

III. Data lingkungan

1. Karakteristik rumah :
……………………………………………………………………………….

Denah rumah :

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya :

……………………………………………………………………………….
3. Mobilitas geografis keluarga :
……………………………………………………………………………….
3
 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
……………………………………………………………………………….
5. System pendukung keluarga :
………………………………………………………………………………
IV. Struktur keluarga
1. Struktur peran :
……………………………………………………………………………….
2. Nilai atau norma keluarga :
……………………………………………………………………………….
3. Pola komunikasi keluarga :
……………………………………………………………………………….
V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afeksi:
……………………………………………………………………………….
2. Fungsi ekonomi :
……………………………………………………………………………….
3. Fungsi social :
……………………………………………………………………………….
4. Fungsi perawatan kesehatan :
……………………………………………………………………………….
5. Fungsi reproduksi :
……………………………………………………………………………….
VI. Stress dan koping keluarga
1. Stressor yang dimiliki ± 1 minggu yang lalu
…………………………………………………………………………....
2. Keluarga merespon terhadap stressor
……………………………………………………………………………

4
 3. Strategi koping yang di gunakan
………………………………………………………………………….
4. Strategi adaptasi yang disfungsi
…………………………………………………………………………....
VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
………………………………………………………………………………….
VIII. Harapan keluarga
…………………………………………………………………………………..
B. Diagnosis keperawatan keluarga
I. Analisis dan sintesis data
No. Data Masalah Penyebab
1. Subjektif :

Objektif :

2. Subjektif :

Objektif :
3. Dst

II. Perumusan diagnosis keperawatan

No Diagnosis keperawatan (PES)
1.
2.
3.

5
III. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan
No. Dx
Kriteria Skor Pembenaran
keperawatan
1.

Total skor
2.

Total skor
3. Dst

Total skor

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Dignosa keperawatan Skor
1.
2.
3.

6
C. Rencana asuhan keperawatan keluarga

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi

1. Verbal
(pengetahuan)

Perilaku
(psikomotor)

2. Verbal
(pengetahuan)

Perilaku
(psikomotor)
3. Dst

7
D. Implementasi
Dignosa
No. Tanggal dan waktu Implementasi
keperawatan

8
E. Evaluasi
No.diag
Tanggal dan waktu Evaluasi
keperawatan
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
Dst S:
O:
A:
P:

9
10