ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

A DENGAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUANGAN PERINATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

Disusun Oleh:
NURASNI
NIM : 21.04.019

CI Lahan
CI Institusi

(………………………)
(………………………)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

Disusun Oleh:
NURASNI
NIM : 21.04.019

CI Lahan
CI Institusi

(………………………)
(………………………)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : By. A BB/PB : 1.400 gr/36 cm

Jenis Kelamin :P Apgar Score :

Tanggal lahir/Usia : 06 Maret 2022/ 1 hari (prematur 31 minggu)

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Refleks
Moro (√) Menelan (√) Menggenggam (√) Babinski (√) Menghisap (√)
Rooting (√) Asymmetric tonic neck refleks (√)
2. Tonus/ Aktifitas
a. Aktif (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras (√) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
()
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak (√) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ()
b. Sutura Sagitalis : Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah : Simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding : Caput Succedenum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata : Bersih, tidak ada sekresi, bayi jarang membuka mata
5. Mulut : Terdapat hiperseksresi air liur, terpasang OGT dekompresi, mulut
bayi selalu terbuka.
6. THT
a. Telinga : Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung : Normal (√) Abnormal ( )
 c. Tenggorokan : Normal (√) Abnormal ( )
7. Abdomen
a. Lunak (√) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut : 29 cm
c. Liver : Kurang dari 2 cm (√) Lebih dari 2 cm ( )
8. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Retraksi: Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 (√)
c. Klavikula: Normal (√) Abnormal ( )
d. Data tambahan: Dada cekung, tulang rusuk dapat terlihat dengan jelas, puting susu
belum ada, pernapasan cepat dan dalam, frekuensi napas 48 x/menit.
9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama (√) Kanan kiri tidak sama ( )
b. Bunyi napas semua dilapang paru; Terdengar (√) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara napas: Bersih (√) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
10. Jantung
a. Sinus Rhytm (√) Frekuensi : 152 x/menit
b. Waktu pengisian kapiler (CRT): ≤2 detik (√) ≥2 detik ( )
11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√) Rom terbatas ( ) Tidak dikaji ()
b. Kekuatan nadi:
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan √
Brakhial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
 c. Umbilikal
1) Normal (√) Abnormal ( )
2) Inflamasi ( ) Drainage ( )
3) Jumlah pembuluh darah ( )
d. Ekstremitas Atas : Normal, terpasang infus dextrose 10% pada lengan kanan
e. Ekstremitas bawah : Normal, terdapat kemerahan pada pergelangan kaki dalam
f. Panggul : Normal (√) Abnormal ( )
12. Genital : Testis belum masuk ke skrotum
13. Anus : Paten
14. Spina : Normal
15. Kulit
a. Warna : Seluruh tubuh bayi berwarna pink
b. Kemerahan : Terdapat kemerahan pada pergelangan kaki bgian dalam
c. Tanda lahir : Tidak ada
d. Data tambahan : Lemak subkutan tipis, kulit tipis dan di beberapa bagian terkelupas
16. Suhu
a. Suhu lingkungan
Penghangat : Radian ( ) Pengaturan suhu (34.0℃)
Inkubator (√) Suhu ruang ( ) Box terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36.2℃
DATA ORANGTUA
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Matahari, Pangkep

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 7 kali (setiap bulan)

2. Bidan/ Dokter : Dokter
3. Pendkes yang didapat : Nutrisi saat hamil
4. HPHT : 13 Agustus 2021
5. Kenaikan BB selama kehamilan: 7 kg
6. Komplikasi kehamilan : Tidak ada
7. Komplikasi obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : Tablet tambah darah, multivitamin, kalsium
9. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
10. Golongan darah ibu : Tidak diketahui
11. Kehamilan direncakan/tidak : Ya

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : (-)
2. Hepatitis : (-)
3. Chlamidia : (-)
4. VDRL : (-)
5. GO : (-)
6. Herpes : (-)
7. HIV : (-)

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan : 06 Maret 2022

2. Lamanya persalinan : Tidak ada data
3. Komplikasi persalinan : Tidak ada data
4. Terapi yang diberikan : Tidak ada data
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus: Tidak ada data
6. Jumlah cairan yang diberikan : Tidak ada data
7. Anestesi yang diberikan : Tidak ada data
8. Ada/tidak mekonium : Tidak ada data

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukannya monitoring :-
2. Monitoring internal/eksternal :-
3. Pola Fetal Heart Rate (FHR) :-
4. Analalisa Gas Darah :-

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lamanya kala II : Tidak ada data
2. Cara melahirkan : Pervaginal
3. Tempat melahirkan : Rumah sakit Bunda
4. Anestesi yang didapat: Tidak ada data
5. Obat-obatan : Tidak ada data
6. Pola FHR : Tidak ada data
7. Presentasi : Distosia Bahu ( ) Compund ( )
 RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernapas dengan bantuan, yaitu nasal kanul dengan 2 lpm.

2. APGAR score menit pertama (7) Menit kelima (7)
3. Kebutuhan resusitasi : jenis (-) lamanya (-)
4. Adanya trauma lahir : Tidak ada
5. Adanya narcosis : Tidak ada
6. Eliminasi : Keluarnya urin (√) Keluarnya BAB (√)
7. Respon fisiologis/ perilaku yang bermakna:
a. Refleks menghisap
b. Refleks moro
c. Refleks menelan
d. Refleks babinski
e. Refleks menggenggam
8. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi Gaster (-)
b. Suction trakhea (-)
c. Lain –lain, sebutkan:
1) Pengukuran antropometri, yaitu:
a) Berat badan
b) Panjang badan
c) Lingkar kepala
d) Lingkar dada
e) Lingkar perut
2) Pemberian salep mata
3) Pemberian vitamin K
4) Pemberian imuniasai Hb-0
5) Pemasangan kanul nasal 0.5 liter per menit
 6) Riwayat terpasang infus dextrose 10% dengan aliran 4.6 tpm
7) Riwayat terpasang CPAP dengan flow 8 lpm, FiO2 30%, dan PEEP 8 cm
H2O
8) Terpasang OGT dekompresi

RIWAYAT POST NATAL

d. Lain-lain, sebutkan ( )
1. Struktur Keluarga (genogram) :

38 31

9 3 1 hr

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Garis keturunan

: Meninggal
a. Generasi I : Orang tua pasien saat ini masih dalam keadaan sehat,
ayahnya berusi 38 tahun dan ibunya berusia 31 tahun.
b. Generasi II : Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua
kakaknya berjenis kelamin laki-laki dan masing-masing berusia 10 tahun dan
3 tahun.
 2. Antisipasi vs pengalaman yang nyata : Tidak ada
3. Budaya : Bugis
4. Suku : Bugis
5. Agama : Islam
6. Bahasa utama : Indonesia
7. Perencanaan makanan bayi : ASI dan Susu formula
8. Problem sosial yang penting : Tidak ada
9. Hubungan orangtua dan bayi : Baik
10. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Saudara ibu pasien
11. Orangtua berespon terhadap penyakit : Ya ( √) Tidak ( )
12. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi: Ya (√) Tidak ( )
13. Anak lain :
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-laki Normal Tidak dikaji
Laki-laki Normal Tidak dikaji

Data Tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN:

Pasien dirujuk dari RS Bunda dengan diagnosis medis Prematur dan

Respiratory Distress of Newborn (RDN). Dari hasil pemeriksaan didapatkan
keadaan umum pasien lemah. Selain itu, terdapat hiperseksresi air liur, mulut bayi
selalu terbuka, bibir kering dan pecah-pecah, terdengar bunyi gurgling saat mulut
bayi ditutup. Hasil pengukuran tanda-tanda vital, yaitu DJB 152 x/menit,
Pernapasan 48 x/menit, Suhu 36.2℃, Sa, terpasang infus dextrose 10% dengan
aliran 4.6 tpm menggunakan infuse pump, terpasang inkubator dengan pengaturan
suhu 34.0 ℃, terpasang OGT dekompresi, riwayat terpasang CPAP dengan flow 8
lpm, terpasang side monitor, serta injeksi Cefotaxim 70 mg/12 jam/IV, Gentamicyn
6 mg/24 jam/IV, dan Aminophilin MD 3.5 mg dalam 5 cc NaCl 0.9%/sringe
pump/12 jam/IV (0,14 ml).
Data Penunjang:

1. Pemeriksaan Lab (07/03/2022)

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Sel darah putih (WBC) 8.66 (103/uL) 4.00-10.00 (103/uL)
2. Neutrofil (NEUT) 4.31 (103/uL) 2.00-7.50 (103/uL)
3. Limfosit (LYMPH) 2.73 (103/uL) 1.00-4.00 (103/uL)
4. Basofil (BASO) 0.19 (103/uL) 0.00-0.20 (103/uL)
5. Monotrofil (MONO) 1.39 (103/uL) 0.20-1.00 (103/uL)
6. Eosinofil (EO) 0.04 (103/uL) 0.00-0.50 (103/uL)
7. Sel darah merah (RBC) 5.39 (106/uL) 4.70-6.10 (106/uL)
8. Hemoglobin (HGB) 19.7 g/dL 12.0-16.0 g/dL
9. Hematocrit (HCT) 55.9 % 38.0-46.0%
10. Mean Corpuscular Volume (MCV) 103.7 fL 79.0-99.0 fL
11. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) 36.5 pg 27.0-31.0 pg
12 RDW-SD 55.5 fL 37.0-54.0 fL
13 RDW-CV 14.1 % 11.0-16.0 %
14 Platelet (PLT) 89 (103/uL) 150-400 (103/uL)
15 Procalsitonin (PCT) 0.09 % 0.17-0.35%

2. Down Score (07/03/2022)

PEMBEDA HASIL SKOR

Frekuensi napas 48 x/menit 0
Retraksi dada Ringan 1
Sianosis Hilang dengan O2 1
Air entry Udara masuk
0
bilateral baik
Merintih Tidak merintih 0
Total Skor 2
Keterangan Tidak gawat
napas
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

(DS) (DO)
Tidak ada 1. BBL : 1400 gr
2. DJB 152 x/menit
3. Suhu 36.2℃
4. Panjang badan 36 cm
5. Lingkar perut 29 cm
6. Kulit merah dan kering
7. Turgor <2 detik